归脾汤、当归补血汤加减治疗衄血（血小板减少性紫癜）

张xx，女，5岁。〔主证〕病已半年，患儿于1974年7月开始鼻衄，于8月全身出现状如核桃及黄豆大紫斑，斑不疼痛，当时查血小板仅有10¹⁰/升，住北京×××医院用强的松治疗，最多量每日达23.5毫克，血小板上升至115×10⁹/升，但不能停减激素，强的松减至每日5毫克时，血小板又降至15×10⁹/升，鼻衄紫癜又出，被迫再增加强的松量。因此于1975年1月17日来诊，求中医治疗，常作鼻衄，面目虚浮胖大（激素面容），身有红斑，肢怠乏力，时觉头晕，舌苔薄微黄显腻，尖略红，脉沉细。

〔辨证〕脾虚失摄，血不循经。

〔治则〕健脾运化，益气摄血。

〔方药〕生黄芪30克 野台参9克 土白术15克 云茯苓15克 淡竹茹6克 全当归9克 生白芍9克 广陈皮6克 生阿胶（烊化）9克

按：上方系归脾汤、当归补血汤加减化裁而成。方中以生黄芪、野台参、土白术、云茯苓补益脾气，温中渗湿，以促运化统摄之能；且灶心土炒白术更有温脾摄血之力；用当归配黄芪以益气养血，使阳生阴长；加生白芍以育阴和阳，虽温补而无燥阴之弊。佐竹茹清其虚热；使陈皮行其滞气；再加生阿胶滋阴养血，由于本品胶质黏腻，能凝固血络，故又善于止血。

治疗原则不变，依方随证加减，服药60余剂，为时4月，逐渐停服强的松。临证衄血已止，紫斑未出，面目虚浮激素征象亦退，体力有增，血小板由15×10⁹/升，逐渐上升至9x10¹⁰/升。

本例说明，中西医（药）结合得好，能够取长补短，有增疗效。用激素治疗可升血小板，但停药则又下降，被迫又增激素用量，应用中医“辨证施治”以益气摄血法用药，帮助逐渐减少激素用量，最后完全撤掉激素，而血小板反而上升，临证鼻衄、紫癜亦止，终于取得满意之疗效。后以归脾丸巩固，其父告之情况良好，血小板一直维持10¹⁰/升以上，患儿精神转佳，衄血未曾发作。

阿胶原为山东省东阿县井水煎熬黑驴皮，反复加工熬炼而成。李东垣云：出阿县城北，井水煮取乌驴皮，以阿井水煎成胶为真，故名阿胶。用于制阿胶之驴皮，以老驴皮，张大伤少，皮厚毛黑为上；杂色毛，张小皮薄者次之。病驴或生过皮肤病的驴皮不堪入药。取皮以冬季者为佳，俗称“冬板”；春秋二季产者次之，夏季产者称“伏板”，最次，以冬季熬取者为佳。现在多以净水将驴皮经过数次浸泡，每日换水，刮去皮毛肉屑，再用清水漂净，露天晒干约一星期，去其腥昧，切成12厘米见方小块，加水煮沸，经过多次煮熬去沫，反复煮提至“胶肮”完全抽出为止，再澄清及过滤，进行胶汁浓缩，到相当程度后，加入白糖或冰糖黄酒少许以减少腥气，胶汁炼成后，加工胶块即成。可见阿胶的制成工序颇细，成胶非易，以半透明、黄褐色、有玻璃样光泽者为上品。性味甘平，入肺、肝、肾三经，功能补血养阴，润肺止咳，善于止血，由阴虚火旺所致肺痨咳嗽、咯血者，用之最为适宜。又有黄明胶，即牛皮胶，系由牛皮、冰糖、黄酒多次加工而成，功与阿胶相近。李时珍曰：真阿胶难得，牛皮胶亦可权用（详见《本草纲目》）。本例患儿用生阿胶是取其滋阴养血，凝固血络，在以益气统摄为主的作用下，以达到止血的目的。此药用之过多，或者久服，能碍脾之运化，当加健胃和中、醒脾运化之炒谷麦芽、陈皮、木香、砂仁等品佐之。

衄血，是指鼻、龈、耳、舌、目以及皮肤等不由外伤引起的出血。由于出血的部位不同，所以有鼻衄、齿衄、耳衄、舌衄、目衄、肌衄（皮肤出血）等名称。衄血原因很多，张璐父子编纂的《张氏医通》论之甚详，认为“衄血种种，各有所从，不独出于鼻者为衄也”。又谓：“久衄、暴衄，有宜补宜泻之悬殊。甚者诸窍一齐涌出。多缘颠扑受伤，或药毒所致。若因肝肾疲极，五胜内崩，多不可治。”张氏对衄血作出虚实轻重之辨，从而采取不同的治疗方法。衄血是血液不循常道，上溢于口鼻诸窍，外渗于皮表肌肤。盖心主血，肝藏血，脾统血，气行血行，血随气运，气为血之帅，血为气之母，气血互根，以气当先。故在气的统帅下，血循常道，无滞无瘀，畅行无阻，内可营养脏腑，外可荣于四肢百骸经络诸窍，不会越道外溢。若是热迫血运妄行，或气虚统摄无权，则血离经，都可外溢作衄，此两者临证较为多见。患儿仅满五岁，病已半年，鼻衄、肌衄长久不愈，而且肢怠乏力，脉来沉细，虚证无疑，虽舌苔显腻微黄尖红，亦属脾不化湿，虚火上炎，究其本在于脾虚失运，统摄无权，血不循经之衄血也。故以益气健脾主之，使气得充沛，则血能归经，衄血自止，非单用止血药也。诸如吐血、咳血、咯血、唾血、衄血、便血、尿血等出血症，见血止血是为治标，且多有留瘀之弊。俗云“止血容易，化瘀难”，即指于此。因此首应辨别虚实寒热、知何脏腑引起出血病变，从局部看整体，从整体视局部，审系何证，辨证论治。如血证来势甚急，则又当急则以治标，以止血为要，但亦应佐以化瘀之品。如十灰散中用大黄即是止血无留瘀之患，唐容川说：“大黄一味，能推陈致新……既速下降之势，又无遗留之邪”，此论颇是。又参三七、茜草根都是止血行瘀的很好药物，参三七不但止血行瘀，还能消肿止痛，可以内服外敷；茜草根能够凉血止血，又可行血，因之异名血见愁，堪称止血行瘀佳品。还有如乌贼骨、花蕊石、血余炭、大小蓟、老藕节等等，均是止血又能化瘀的良药。总之，仅记治疗血证法则，给药才不致有误，余在临证体会深以为是。

——本文摘自《临证治验录》