痹证是什么意思？痹证的中医辨证论治和方药运用

痹与闭通，谓闭阻经脉，影响气血而为病也。根据《素问·痹论》指出：“风寒湿三气杂至，合而为痹。”这说明“痹证”的形成，并非单一的因素，而是由于风寒湿相互影响的结果。李中梓说：“四时之令，皆能为邪，五脏之气，各能受病，六气之中，风寒湿居其半，即谓之杂至，所谓之合，则知非偏受一气可以致痹。”故当人体感受之后，其致病之因，从临床所见，则有偏轻偏重之分，因而在治疗上亦应有所侧重。故《素问·痹论》上又指出：“风胜为行痹”，“寒胜为痛痹”，“湿胜为着痹”。这里下一“胜”字，就是意味着三气之中的病邪，也有其倾向性的。

本病大体上概括“风湿性关节炎”、“类风湿性关节炎”、“肩关节周围炎”、“骨关节炎”、“畸型性关节炎”以及周围神经疾病，如神经炎和神经痛，不完全属于运动（关节、肌肉）系统的疾病，几乎都与祖国医学论述的病因相同。因此，“痹证”之中，如“行痹”、“痛痹”、“着痹”、“历节”、“鹤膝风”等疾病的临床症候在某些阶段，甚至全过程中，虽各有特殊表现，但其基本论点是一致的。事实上，中医在处理上述几种疾患的过程中，也都是运用“痹证”的理论，作为辨证施治的指导思想。

现从“痹证”的发展情况来分析，一般可划分为初、中、晚三个阶段：

　　（一）痹的初期阶段

本病初起具有急性发作的特点，在临床上主要表现有“行、痛、着”三种不同的类型。

（1）行痹：主要病因是风邪，风的属性是阳，具有游走、窜痛、转移、发展和变化多端的特点。故有“风者善行而数变”的说法，言其行而不定，痛无定处，俗称之“流火”或“走注”。亦即“风痹”之别称，故《素问·痹论》说：“其风气胜者，为行痹”。

（2）痛痹：主要病是寒邪，寒的属性为阴，寒气凝结阳气不行，气血留滞，运行被阻，出现肢体钝痛，似如缚扎不舒，振之即疼，动之即痛，得热痛减，遇寒痛增，亦谓之“寒痹”。

（3）着痹：主要病因是湿邪，湿的属性也是阴邪，气血受湿，则濡涩而不畅，产生肢体沉重，肌肉及关节重痛，严重的则有肌肤麻木，对温度的感觉、触觉、甚至痛觉出现丧失的反映。此外，“历节风”一病，见于《金匮要略·中风历节病脉证并治》。本病亦以关节红肿，剧烈疼痛，遍体肢节作疼，难以转动为其特点。多因元本空虚，风湿相乘，入于腠理，侵于关节，湿久化热，风从热生而起。因其发展较快，故又称为“白虎历节”。本症与急性风湿性关节炎、类风湿性关节炎、痛风等疾患相类似。

还有“鹤膝风”这个病，也是在临床上经常遇到的，主要是由于寒冷侵袭所形成。它的临床特征，表现为膝部肿大疼痛，能屈难伸，故名为“鹤膝风”。喻嘉言说：“鹤膝风即风寒湿之痹于膝者。如膝骨日大，上下肌肉日枯，未可先治其膝，宜养气血使肌肉渐荣，再治其膝。”所谓"膝骨日大”，是指初起时，膝部皮色不变，肿势也不明显，如果逐渐发展成为“上下肌肉日枯”的程度，则显示患者的上下肌肉，已经松弛，且有萎缩倾向。盖膝为筋之府，膝痛多属筋病的道理。他主张宜先养气血，而后再治其膝，此一见解，不仅符合理论根据，并在临床上也提出了有步骤、有缓急的措施。

　　（二）痹的中期阶段

痹证的中期阶段，具有反复发作的特点，同时病邪的侵犯部位也较深一层。故有“病在血脉之中”和“筋骨之间”的提法，临床上所出现的症状，可能“行、痛、着”三种痹症的单独复发，也可能交替出现或共同发病。前者仍然运用行痹、痛痹、着痹的理论来诊断和处理；后者在临症时，主要的突出表现在于季节交替时或气候变化较剧的情况下发生。中医学把一年划分为五个阶段，故临床上“五痹”之称。

（1）冬天复感于邪而发病，称为“骨痹”，其主要症状，则有筋骨酸痛不能屈伸高举，并有麻痹感。乃因气血不足，寒湿之邪伤及骨络所致的病症。

（2）春天复感于邪而发病的，称为“筋痹”，临床表现为肢节疼痛，筋挛拘急，且难以伸张。乃因风寒湿邪伤筋所致。

（8）夏天复感于邪而发病的称为“脉痹”，是以血脉症状为主的痹症，临床表现局部肌肤灼热疼痛，皮肤或见红斑，并有不规则的发热，多因血虚，导致风寒湿邪留滞血脉所引起。

（4）长夏（即阴历六月）复感于邪的，称为“肌痹”，临床表现有肌肤尽痛，麻木或酸痛无力，浑身困倦，汗出等症状。这是由于风寒湿侵及肌肉所致。

（5）秋天复感于邪的，称为“皮痹”，其主要症候为皮肤寒冷麻木，这是由于风寒湿邪侵及肌表，以致卫阳之气不能温养所致。

上述“骨、筋、脉、肌、皮”五种痹证，除了作为症候诊断的命名而外，着重的是：指出了风寒湿三气在不同的季节所侵犯和影响的部位是有所不同的。

　　（三）痹的晚期阶段

痹的晚期阶段，在病机上是气血两伤、真阴衰竭的表现，症状基本上没有表证的反映，局部的疼痛较比急性期间为轻。代之而呈现的是：“顽麻、木僵”以及畸型等功能障碍和器质性病变。中医学称之为“不仁”“不用”，即《内经》所谓的“邪入阴则痹”，就是针对这一阶段的病理变化而言。这给我们指出了治疗的方向，要用补真阴、养气血的方法，才能获得应有的效果。另外，晚期痹证也分为五类，即临床上所谓的“心、肝，脾、肺、肾”五脏的合病，合病也是在“骨、筋、脉、肌、皮”五痹的基础上进一步发展和加重的。这就是《素问·痹论》所说的：“骨痹不已，复感于邪，内舍于肾；筋痹不已，复感于邪，内舍于肝；脉痹不已，复感于邪，内舍于心；肌痹不已，复感于邪，内舍于脾；皮痹不已，复感于邪，内舍于肺。”李中梓说：“舍者邪入而居之也，时者气主之时，五脏各有所应也，病久不去，而后感于邪气必更深，故内舍其合而入于脏”。这里就提示我们在处理时要注意到防止入脏的传变，和预防复发的关键，采取祛邪与补虚并重的法则。

　　（四）痹症的治疗及方药的运用

痹症的致病原因，既然是风寒湿三气的合邪，在治疗上也就必须着重从风寒湿三方面来考虑，按常规来说：

（1）行痹的治疗：行痹是以风邪为主，但必须区分急性期和慢性期两种情况，如果由于三气合邪侵袭以后，邪与气血相搏，发生游走性的时上时下的窜痛，关节肿胀，屈伸不利，汗出不畅，发热，口渴，口苦，恶风（但不恶寒），舌苔白或微黄，脉浮数，或浮虚，可选用“甘草附子汤”或“越婢加术汤”。如两方综合运用，则发汗、除湿、镇痛之效更为显著。慢性期间，应当分辨疼痛的部位，在上或在下。上半身较重的可选用“乌药顺气散”理气而祛风，所谓气行则血行，气壅则血滞，但于病久气虚者，似非所宜也。如下半身症状较重的，可选用“独活寄生汤”或“虎骨散”加减。原则上治疗“行痹”，就应当采用疏风散邪、调和营卫的方法。

（2）痛痹的治疗：痛痹也要区分急、慢两种。急性期间，浑身剧痛，上肢腰背疼痛，或下腰臀腿疼痛，影响屈伸转侧，汗出不畅，项背发紧，舌苔白质嫩而津润，脉浮紧，治宜散寒祛风湿，可选用“五积散”加味。如慢性期间，常因饮食生冷，或复感寒邪而发作，呈现腰腿筋骨挛痛，腰部如入冷水，肢节麻木或发凉，应以养血活血，补气温阳为主，可选用独活寄生汤去生地加干姜，效果良好，如兼有湿痰瘀血者，亦可随证加减。原则上应以温经散寒，扶阳通络的方法为主。

（3）着痹的治疗：着痹的急性期间，主要症状是肢体沉重而痛，表现酸重麻木，甚至不知痛痒，并且固定在一定部位，局部皮肤失去光泽，发凉无汗，但是活动后，前额颈下和两肋又常常有虚汗，腰腿沉重乏力，精神萎靡，苔薄质润而淡，脉象沉细或沉涩。本病除了由急性期较快地导致复发而进入慢性阶段外，行痹和痛痹的复发也往往出现这些症候。本病在治疗上无论是急性期或慢性期，应根据汗多、四肢缓弱、皮肤不仁、精神不振等症候，均可采用“神效黄芪汤”加减，必须从整体来考虑，不可局限在“风寒湿三气”范围之内，同时还要结合外治的方面，效果就比单用内服药物为佳。

（4）晚期的治疗：痹症晚期阶段，主要表现有肌肉及关节的萎缩，畸型与功能丧失。术语上称之为麻痹拘急，半身不遂，百节挛痛等，一般采用“虎潜丸”或大、小活络丹之类。本病往往是由急性期未加根治，或治不得法，以致成为潜行性的发展而来，故非朝夕之间所能取效。

结语：痹证虽然以风寒湿邪气为主因，但与个人的体质，抗病能力，以及气候的变迁和生活条件都有密切的关系。因此痹症发病，多由正虚，营卫不固，腠理不密，为风寒湿邪乘虚侵袭，痹阻血气而成病。前人认为：“邪之所凑，其气必虚”，又说：“正气存内，邪不可干”。这些论点，是有其实践依据的。同时痹症迁延日久，则涉及面广，病情也较为复杂，往往与其他疾病相混淆。因而对于痹症的治疗，首先必须强调辨证与辨病相结合，其次对于方药的选择，剂量的轻重，也要配合得宜，始能左右逢源取撷不尽。

　　[附方]

（1）甘草附子汤：甘草、附子、白术、桂枝。

（2）越婢加术汤：麻黄、石膏、甘草、白术、生姜、大枣。

（3）乌药顺气散：乌药、橘红、麻黄、川芎、白芷、桔梗、枳壳、姜虫、炮姜，加姜葱煎。

（4）独活寄生汤。独活、寄生、秦艽、防风、细辛、当归、芍药、甘草、川芎、生地、杜仲、牛膝、党参、茯苓、桂心。

（5）虎骨散：虎骨（醋炙）、姜虫（炒）、地龙（炒）、灵仙、川乌、五灵脂（醋淘去沙）。

（6）五积散：白芷、陈皮、厚朴、当归、川芎、芍药、茯苓、甘草、桔梗、苍术、枳壳、麻黄、干姜、肉桂、半夏，姜葱为引。

（7）神效黄芪汤：黄芪、人参、白芍、炙甘草、蔓荆子、陈皮。

（8）虎潜丸：黄柏、知母、熟地黄、虎胫骨、龟板、锁阳、当归、牛膝、白芍、陈皮、羊肉，酒煮烂捣丸。

（9）大活络丹（《兰台轨范》）：即市售的中成药。

（10）小活络丹（《和剂局方》）：市售中成药。

——本文摘自《重庆市老中医经验交流会资料选编 第2集》