本文目录

1 【至宝丹组成】2 【至宝丹方歌】3 【至宝丹方解】4 【至宝丹主治】5 【至宝丹医案】6 【医案分析】7 《邓中甲方剂学讲稿》中关于至宝丹的论述7.1 功用7.2 方解7.3 配伍特点7.4 运用7.4.1 辨证要点7.4.2 随证加减7.4.3 使用注意【至宝丹组成】

水牛角 朱砂 雄黄 生玳瑁 琥珀各30g 牛黄15g 安息香45g 麝香 龙脑各7.5g 金箔50片 银箔
50片

【至宝丹方歌】

至宝朱砂麝息香，雄黄犀角与牛黄，金银二箔兼龙脑，琥珀还同玳瑁良。

【至宝丹方解】

本方证因痰热内闭，瘀阻心窍所致。痰热扰乱神明，则神昏谵语、身热烦躁；痰涎壅盛，阻塞气道，故喉中痰鸣、辘辘有声、气息粗大；舌绛苔黄垢腻，脉滑数为痰热内闭之象。至于中风、中暑、小儿惊厥，皆可因痰热内闭，而见身热烦躁、痰盛气粗，甚至时作惊搐等症。邪热固宜清解，然痰盛而神昏较重，尤当豁痰化浊开窍，故治以化浊开窍、清热解毒为法。叶天土所谓“舌绛而苔黄垢腻，中夹秽浊之气，急加芳香逐之”即是此义。方中麝香芳香开窍醒神；牛黄豁痰开窍，合犀角清心凉血解毒，共为君药。臣以安息香、冰片 (龙脑)辟秽化浊，芳香开窍，与麝香同用，为治窍闭神昏之要品晶；玳瑁清热解毒，镇惊安神，可增强牛黄、犀角清热解毒之力。由于痰热瘀结，痰瘀不去则热邪难清，心神不安，故佐以雄黄助牛黄豁痰解毒；琥珀助麝香通络散瘀而通心窍之瘀阻，并合朱砂镇心安神。原方用金银二箔，意在加强琥珀、朱砂重镇安神之力。

配伍特点一是于化浊开窍，清热解毒之中兼能通络散瘀，镇心安神；二是化浊开窍为主，清热解毒为辅。运用本方是治疗痰热内闭心包证的的常用方。临床应用以神昏谵语，身热烦躁，痰盛气粗，舌绛苔黄垢腻.脉滑数为辨证要点。加减化裁本方清热之力相对不足，可用《温病条辨》清宫汤送服本方，以加强清心解毒之功；若湿热酿痰，蒙蔽心包，热邪与痰浊并重，症见身热不退、朝轻暮重、神识昏蒙、舌绛上有黄浊苔垢者，可用《温病全书》菖蒲郁金汤(石菖蒲、炒栀子、鲜竹叶、牡丹皮、郁金、连翘、灯心、木通、淡竹茹、紫金片)煎汤送服本方，以清热利湿、化痰开窍；如营分受热，瘀阻血络，瘀热交阻心包，症见身热夜甚、谵语昏狂、舌绛无苔或紫暗而润、脉沉涩者，则当通瘀泄热与开窍透络并进，可用《重订通俗伤寒论》犀地清络饮(水牛角汁、丹皮、连翘、淡竹沥、鲜生地、生赤芍、桃仁、生姜汁、鲜石菖蒲汁、鲜茅根、灯心)煎汤送服本方；如本方证有内闭外脱之势，急宜人参煎汤送服本方。禁忌本方芳香辛燥之品较多，有耗阴劫液之弊，故神昏谵语由阳盛阴虚所致者忌用；孕妇慎用。【至宝丹主治】

痰热内闭心包证。高热烦躁，痰盛气粗，神昏谵语，舌红苔黄腻，脉滑数；以及中风、中暑、小儿惊厥之属痰热内闭者。

【至宝丹医案】

一九三二年左右，天津谦祥益号练习生姜某患瘟疫，遍身密布黑痧，色如乌枣，粒大如黄豆。初得时，某医误用苏梗，生姜，遂寒禁战栗，神昏谵语。延先父诊视时，六脉皆闭，先以局方至宝丹芳香以开之，似稍有转机，复以清瘟败毒饮重用生石膏，一剂而痧痘全出，但音哑神昏未减也。仍以前方加羚羊角，犀角，安宫牛黄丸之属，频频与饮，并以西瓜汁代茶饮之。如是者四日，其神智亦渐清晰。但音哑不能语，要纸笔自书吃西瓜、小便等事。其父与舅以为太缓，另延专事痘疹之某医诊视，处方荆、防、生地、麦冬等，一剂而复失知觉，三剂而夭。（作者自按；痧疹初起，亦与麻疹相似，起病有高烧头痛，咽喉肿痛。发病较麻疹为急，故发烧一日即出现弥漫性朱红皮疹，先见头面，次及胸腹四肢，凡皮肤褶皱之处，更为明显，惟口唇周围无疹，呈苍白色。毒盛者瞀闷，泻利，唇焦，神昏谵语，呕吐厥逆，查其耳后筋红者轻，紫青者重，黑者危，治法亦用辛凉解肌，清热透毒，误用辛温危险之至。） （摘自《名老中医之路》

【医案分析】

出痧疹误用辛温致助毒热，出现阳盛格阴之“寒禁战栗”，并“神昏谵语”。老前辈先后用至宝丹、安宫牛黄丸等解热醒神，并配合清热解毒重剂清瘟败毒饮加减予服之。“痧痘全出”，内攻热毒得以复出，神智遂渐清晰。然因音哑仍不能语，治方四日，其父与舅乃另延医诊视。处方荆芥、防风、生地、麦冬，无清热解毒之品，反增荆、防辛温之药。一剂而复失知觉，三剂竟夭，实足可叹。

本案要点：①出痧疹者本为热毒，甚忌温药（若麻疹因受风寒郁闭不出、或麻疹误治后大伤阳气，倒可用温药）。②真热假寒证你会不会误判（本案热深厥深，致六脉闭伏，小便恐暂亦无。加之神昏，故饮冷、拒衣被等均不能得知。只能触其胸腹温度，及撬口观其舌红苔黄燥否予以甄别）。③重病治疗持续有转机时，不可轻易改弦更张。哪怕“慢”一些也要求稳，这是大病应该注意的，稍不慎则会迅速恶化。④“一剂而复失知觉”，就应及时迷途知返，这已经是极严重的恶变了。却仍续服2剂，以至“三剂而夭”。不能不说对这个“专事”痘疹之某医太过迷信了，已到了痴傻之地步。哪怕对方是个神医、至今从无败绩，也不能迷信及此。

——本文摘自《方剂学案例分析》

《邓中甲方剂学讲稿》中关于至宝丹的论述

我们接着开始讲至宝丹，因为前面的安宫牛黄丸，紫雪讨论了，凉开三宝，第三宝是至宝丹。

至宝丹，首先它的名称，原来就叫至宝，就跟紫雪一样，就紫雪，这个至宝。过去在《灵苑方》这都叫至宝。“丹”是以后加上去的。但是叫惯了，现在都叫至宝丹了。

它所主治的证候，痰热内闭心包证。这就是强调的是“痰热”，不是邪热。邪热结合痰了。所以痰浊、秽浊比较突出，这个方就拿临床来讲，用于像流脑，乙脑这个方面，用得是比较多的。用再中风的神昏，用它开窍，用得也相对比较多的。用在中风这方面，要比前面所说的安宫牛黄丸用的机率高，也涉及到痰浊问题，它的豁痰力量较突出。所以在主治证候方面，神昏谵语，身热烦躁，这里一般都用身热。过去五版以前，教材曾经提到过，身热，神昏不语，不语就说是你蒙蔽程度更深了。过去我曾经提到过，这种昏迷，神昏来讲，有实有虚。实证多病邪，或者是偏寒证的秽浊，寒邪秽浊这些痰浊蒙蔽，或者热证，邪热蒙闭，痰热蒙闭，都是蒙闭心窍。夹痰的往往蒙闭程度较深，因为心属于虚灵万应，虚灵万应最怕秽浊，所以昏迷的程度，往往跟痰浊兼夹程度成正比的。至于这里痰盛气粗，反映了痰重，也就是说，呼吸气粗，可以兼夹有痰气互结的声音。同时小儿惊獗属于痰热内闭证。从至宝丹主治，除了这种热闭神昏这个阶段，小儿高热惊厥属痰热内闭之外，中风，它属于痰热类型的，也可以使用。

功用

化浊开窍，清热解毒

方解君麝香清热开窍牛黄凉血清热解毒，化热痰犀角清热开窍臣安息香芳香化浊开窍冰片芳香化浊开窍雄黄截痰佐玳瑁镇心安神化瘀琥珀朱砂清心、镇心

君药还是麝香、牛黄、犀角，体现清热开窍相结合，牛黄还有凉血清热解毒之外，还能化热痰。安息香、冰片配麝香，芳香开窍开窍力量较大。芳香类的，有化浊作用。全方从清热力量来讲，也没有用三石，没有用前面我们说石膏、寒水石、滑石，也没有用黄连、黄芩、栀子一类的（安宫牛黄丸的内容），所以清热解毒力量，比前面两个方小。但是化浊开窍力量，要比前两方强。所以化浊开窍放在第一位。琥珀玳瑁来能入血分，兼有化瘀作用。

至宝丹的特点，清热解毒力量肯定比前两方小，豁痰开窍力量强。针对的神志昏迷，程度较深。夹痰以后神昏的程度较深的。

配伍特点

化浊开窍，清热解毒之中兼能通络散瘀，镇心安神。化浊开窍为主，清热解毒为辅。

三宝的把握，主要是它们每个方主证方面的主治证候的特点。从治法角度上，反应这个方功效方面一个侧重点。三宝的比较，安宫牛黄丸清热解毒力量最强，它其中除了清热凉血解毒，还用了像黄连、黄芩这一类的。增加清热解毒的一个力量。紫血丹，清热力量也较强，但它的清热有两个特点，一个是它能够清气分热，清热保护津液的一类药。以三石为代表。所以它能用于气分、营血分的热都高，反应出来又气分热还在，高热情况，伤津、口渴、烦躁。同时紫雪丹强调的还有高热伤津以后动风。热盛动风，惊厥抽搐。功效是清热开窍，熄风止痉相结合。至宝丹的特点，清热解毒力量要比前两方差，它突出在它的化浊开窍。有的说化浊，豁痰的力量较强。适应病证，在临床上，夹有痰热，秽浊这种特点，导致昏迷程度较深。这类病人像乙脑、流脑，发生过程当中，面色如垢，比较脏的样子，夹秽浊。昏迷来的快，程度又深。

运用辨证要点

神昏谵噢，身热烦躁，痰盛气短，舌绛苔黄，脉滑数。

随证加减

本方清热力弱，可以清宫汤送服。热邪痰浊并重，(增加清热开窍)可用菖蒲郁金汤送服；若瘀热交阻心包，可用犀地清络饮煎汤送服。如脉弱，有内闭外脱之势，人餐煎汤送服。

痰盛气粗来反应兼夹痰浊程度较重，临床少有昏迷程度较深的特点，体温升高并不是太高，所以叫身热烦躁，不是高热烦躁。如果说身热较甚，有就是说热的特点较突出，可以结合清宫汤。如果兼瘀，从舌像，瘀斑瘀点，昏迷程度深，身上可以有初期的发斑，还可以和犀地清络饮结合。高热神昏到一定时候，正气亏虚，容易内闭外脱，其中特别以脉象的虚弱为标志了，可用人参汤。这是凉开法的共同点。共同的随证加减使用方法。

附方：菖蒲郁金汤，犀地清络饮。本科生，这两个方不属于教学大纲要求范围，

使用注意

由于至宝丹芳香辛燥之品较多，有耗阴劫液之弊，故神昏谵语由阳盛阴虚所致者忌用。孕妇忌用。

这三个方，还有一个很重要的运用问题，安宫牛黄丸是一种针对高热神昏，可以说一个基础方，首选方。它的特点是以高烧神昏，开窍一般都首选它，有突出的动风，那用紫雪丹，紫雪丹更适合小儿。历来小儿用得多一些。

过去这三个药都有成药，现在很多地方买不到了。当然现代研究，也在像现代剂型靠拢。比如安宫牛黄丸，现代有醒脑静，70年代醒脑静，到后来的清开灵一类，都类似这种结构。把里面一些药简化了。醒脑静大家还是公认70年代研究出来以后，包括《中国药典》都确定它的疗效不错。但是人们有个看法，真正传统安宫牛黄丸清热开窍力量，比现代剂型来得大。现代作的剂型，有甚么特点？好用。它有肌肉注射的，静脉注射的，比如说醒脑静，使用方便。但是发现使用时，在神昏的早期，神昏不深，效果比较好。高烧、高热到神昏早期，昏迷程度不深，用在像流脑、乙脑、肝昏迷这类，一直用的还是不少的。现在包括清开灵，用得较多的是什么？感染性疾病，高烧的阶段退烧，那是把握比较好的。如果用在神昏开窍，要早，因为它对于神昏一段时间以后，从现代研究，影响到脑子了，脑细胞的问题了，对本身脑细胞，干细胞，这类的一个作用，这功能恢复不明显。也就第一个是退烧，早期早期发现涉及到心神，就该早用。早用的同时，他神昏程度不深，现代一般看法是这样的。

我们在临床使用当中，这三个方都用过，特别七八十年代用得多，那时候很多地方买得到，安宫牛黄丸是作为一个常规，当时我们在医院工作，自己都配过，外面有时买不到。加工，当时加工量不少，遇到高热、高烧，有昏迷趋向，神志似醒非醒，这时候赶快用，它退烧而且醒神，这个作用是肯定的。安宫牛黄丸成为大家的首选。有的时候也不是细去分它痰浊多少，紫雪小孩用，特别对小儿高热，退烧很好。有很多不一定他动风，不一定他神昏，吃少量紫雪，对清热，保护心神，是很好的。成为小儿高热常用。至宝丹适应面更宽一点。从实践当中看，开窍醒神作用是比前两个方好。我们防治脑炎，曾经到处找了用这个方，至宝丹很难找，好不容易找到一批，这一批年数多了，里头有些坏，一个个检查，好的使用，小孩子昏迷了，用胃管，因为那种情况下，西医药醒神的方法不多，而且往往治疗后，他昏迷的时间长短，和他最后的后遗症，影响很大。所以及早的使用，好的能够用了这个以后，一天左右，开始就能中西结合了。开始能够神志有反应。这类例子，八十年代，用于脑炎这类，是比较用得多，那时候治疗甚至乙脑，秋季，夏秋时候。现在这类方法，有时候有中医特色。

去年我们在台湾长庚医院儿科病房，也广泛使用安宫牛黄丸。因为当时只找到安宫牛黄丸，台湾有自己药厂配的。至宝丹找不到，我说用至宝丹更好，那个脑炎，当时发现，几乎一进来以后，高热，以后神昏，神昏很快，昏迷程度也较深，我们去是八月份，这类病例就很多，西医来说，你惊厥，抽搐，开始神昏，用镇静剂。镇静剂一用，神昏更厉害了。有就是说，开始还有一些反应，说胡话，最后就是像植物人，什么反应都没有。那镇静剂，还是近几年出现最先进，最效果好的。我当时就跟他们讨论，我说你这年纪，你是对这类治疗，是完全怕他烦躁、怕他惊厥，用镇静剂来控制。我这是要开窍，要叫他醒。一用那个药以后，就要叫他，会加重昏迷程度。但是一般来说，这些小孩，家长会要求中医师，没有办法才找他，所以一般到达，最早病人是昏迷两个月。在大陆很少是这样。小儿昏迷两个月才找你。所以我们去看时，我们已经有老师在那里，他们皆首先看了。看了大概半个月左右，这时都用支持，也要结合豁痰开窍，清热袪湿，因为这种湿温的特点很明显。后来我们接着看，以后反而是单用中药，因为他有个过程，昏迷，看看有点醒，用了开窍方有点醒了，他又会要抽搐了，那要用中药来熄风镇惊，而不是现代的镇静剂。一用镇静剂，他又昏迷。他有热明显，配一下羚角钩藤汤这类的，还可以镇惊。如果虚，可以配人参，或者参附汤。像涤痰汤这类也配的。用安宫牛黄丸，后来用至宝丹更好，到处找至宝丹。其中有个小孩子，到了一定时间，抽搐控制了，还是神昏，西医认为只能到这个程度，后面后遗症像植物人一样，要到安养院这些去了。当时我觉得不要轻易用镇静剂，用中医的开窍，你西医的支持方法就挺好。我们以开窍的方法为主，开窍熄风，治疗两个月，用中药方法，他有时醒了，后来又昏迷了，由于老在用镇静剂，后来干脆就出院，在安养院里面，当然也结合一些理疗、按摩，结合吃中药，因为他们常跟一些中医，他们很感兴趣，对这个观察，专门派了有中医主治医师，定期去看，每星期去两次，方案还是用我们考虑原来的安宫牛黄丸，能找到就用至宝丹，最后他们找到至宝丹，打电话来。我们回来了以后一个多月，那小孩醒了。用的中医的开窍药，和熄风，反而醒了，也不抽搐。而且起来能够稍微一些活动，有一些反应。所以他们觉得不是这一个病例问题，这是中医的这一个开窍方法，，和西医方法对比的话，运用时好像很兴奋。所以这一类开窍方法，和现代医学的镇静方法，中间产生治疗上一种矛盾。就像我前面所说的，像痰热、痰浊这类病变，产生精神疾患，涉及到心神方面的，中西在治法的角度上，是不一样的。这中间的矛盾，治疗方法的结合运用，将来还是一个很重要的科研课题。

凉开三个方都是很好，都有针对性。主要把它临床上针对的证候，体现的治法，能区分开来。