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1 【六味地黄丸组成】2 【六味地黄丸方歌】3 【六味地黄丸方解】4 【六味地黄丸主治】5 【六味地黄丸医案】6 【医案分析】7 《邓中甲方剂学讲稿》中关于六味地黄丸的论述7.1 主治证候分析7.2 治法7.3 配伍特点7.4 运用7.4.1 辨证要点7.4.2 随证加减7.5 临床 加减方法【六味地黄丸组成】熟地黄24g 山茱萸12g 山药12g 泽泻9g 牡丹皮9g 茯苓9g
【六味地黄丸方歌】六味地黄山药萸， 泽泻苓丹“三泻”侣， 三阴并补重滋肾， 肾阴不足效可居， 滋阴降火知柏需， 养肝明目加杞菊， 都气五味纳肾气， 滋补肺肾麦味续。
【六味地黄丸方解】方中重用熟地黄，滋阴补肾，填精益髓，为君药。山萸肉补养肝肾，并能涩精；山药补益脾阴，亦能固精，共为臣药。三药相配，滋养肝脾肾，称为“三补”。但熟地黄的用量是山萸肉与山药两味之和，故以补肾阴为主，补其不足以治本。配伍泽泻利湿泄浊，并防熟地黄之滋腻恋邪；牡丹皮清泄相火，并制山萸肉之温涩；茯苓淡渗脾湿，并助山药之健运。三药为“三泻”，渗湿浊，清虚热，平其偏胜以治标，均为佐药。六味合用，三补三泻，其中补药用量重于“泻药”，是以补为主；肝脾肾三阴并补，以补肾阴为主，这是本方的配伍特点。
【六味地黄丸主治】肾阴虚证。腰膝酸软，头晕目眩，耳鸣耳聋，盗汗，遗精，消渴，骨蒸潮热，手足心热，舌燥咽痛，牙齿动摇，足跟作痛，小便淋漓，以及小儿囟门不合，舌红少苔，脉沉细数。
【六味地黄丸医案】杨某，女，50 岁，教师，2003年3月12日初诊。症见头晕，面部烘热，汗出胸闷，心慌气短，失眠多梦，五心烦热，咽干口燥，腰酸膝软，情绪波动，性格改变，急躁易怒，记忆力减退。审其舌红少苔，脉细数。血压：140/100 mmHg。血脂：血清胆固醇7.12mmol/L，甘油三酯3.96 mmol/L。B超：脂肪肝。血、尿、粪三大常规、心电图、肝功能检查均无异常发现。诊为更年期综合征（肾阴虚型）。治宜滋补肾阴，平复阴阳，遂投六味地黄丸。并嘱其畅情志，避免精神刺激，加强自我情绪调控，合理饮食，适量运动等。服药10天后，头晕，烘热汗出，心慌气短等症状明显缓解。连续服药1月后，临床症状基本消失。检测血压：120/80 mmHg，血脂下降，病告痊愈。随访1年未复发。（摘自《河南中医》）
【医案分析】患者为女同志，50岁而见“头晕，面部烘热，汗出胸闷，心慌气短，失眠多梦.....情绪波动，性格改变，急躁易怒”，这是非常典型、比较重的更年期表现。在中医里属何证呢？却有多种证型：心气虚、心血虚、心阴虚、心脾两虚、肝肾阴虚（或继发肝阳上亢、或继发阴虚火旺、或伴见肝气肝火妄动）。所以不能简单地说更年期属于什么证。作者直言“汗出”，应该不是盗汗，而是白天自觉的自汗，结合“气短”判断，气虚自汗的可能性大。“面部烘热....五心烦热，咽干口燥，腰酸膝软....舌红少苔，脉细数”，这是非常肯定、非常明显的肾阴虚了。“情绪波动，性格改变，急躁易怒”，看来伴有水失涵木、阴不制阳、肝气妄动。全案以肾阴虚表现为多，后面情绪的改变很大可能也继发于此，故治疗应以补肾阴为主，兼益心气、安心神。最好配合柔肝，可平抑因虚所致的肝气妄动。家人的理解与帮助也很重要，针锋相对地讲“道理”、埋怨、吵架万万不可。
作者纯以六味地黄丸治之，幸其本为肾、肝、脾三脏并治，且治肾为主，均合本案要求。同时紧密配合非药物调理。10天见效，一月症状基本痊愈。尤其可贵的是，同时血压、血脂也降了下来（虽然作者没有考虑如何针对这些西医指标去用药），还1年未见复发，更年期就此趟过去了，这个效果不可谓不好。这就引起我们思考，历来很多人认为此方不但“三补”不专心，又配上“三泻”，补肾阴力量恐怕过于平和，用于保健用可能更合适。现在看来，这么一个较突出的肾阴虚，不但用它效果不错，而且似乎不仅仅局限于补肾。因为益气、安神、柔肝、疏肝、平肝等我们认为可能会配合用的治法基本未用，一月内也自然平复了，可能本方真有作者文中所言的“平复阴阳”的全身调理功能。而更年期不管分属何证，总与一个因素紧密相关
——绝经。谁主月经？肾主生殖（胞宫）为主，肝（主冲任，冲任主月事）、脾（气血之源）为辅啊！六味地黄丸却正是这么个主次结构。是不是不管哪个证型都可以配一点六味地黄丸理顺一下肾肝脾呢？值得做这样的尝试。
——本文摘自《方剂学案例分析》
《邓中甲方剂学讲稿》中关于六味地黄丸的论述六味地黄丸 一类方 《小儿药证直诀》
六味地黄丸应该看做基础方，滋补肝肾阴虚的基础方。
主治证候分析肝肾阴虚精髓不足腰膝酸软，头目眩晕，耳鸣耳聋，足跟痛，牙齿松动，小儿囟门迟闭。虚热内扰手足心热，口燥咽干，骨蒸潮热，盗汗，遗精滑精，牙痛，消渴舌红少苔，脉细数它的主治，应该说就两部份构成，一部份是肾精不足的基本表现。由于它肾精内含元阴，元阳，它阴的成份不足以后，叫它阴虚，而不叫精亏，是由于它有虚热内扰。由于它突出反映在一种肾精不足，又反映在阴不制阳，产生虚热，虚热内扰证。腰膝酸软，头目眩晕，耳鸣耳聋，足跟痛，牙齿松动，这些现象不仅仅是阴虚有，精亏一样有。小儿囟门迟闭，这反映一种五迟证。肾精不足，加上虚热内扰，就是典型的肝肾阴虚证。这里讲骨蒸潮热，程度不重的。骨蒸潮热，如果热很高，比较高了，现在我们临床上譬如有时候这种虚热，38.5度以上，有出现这个，往往要考虑火旺，火为热之极。特别是伴随有明显的盗汗，规律性的持续盗汗，那这是有火旺了。一般盗汗较轻，骨蒸潮热热度不高的，那这个属于虚热内扰。虚热扰乱精室，可以遗精、滑精，肾精不足可以肾虚牙痛。一般虚热可以。当然虚火上炎那个牙痛，伴随着可以牙龈溃烂，甚至灼伤肺络出血这个都可能。阴虚的消渴，那涉及到肾阴不足，基础上，也涉及到中焦的阴伤了。中焦气阴受损伤。舌红少苔，脉细数这是肾阴虚，以及阴虚火旺共有的，普遍有的。
所以六味地黄丸是个基础方，针对的基础病机，这基础病机可以两部份组成来体会，一部份是一种肾的，肾精不足，基础物质不足。加上阴不制阳的虚热内扰证，基本就是肾阴不足证。如果虚火突出，或者虚热较旺，有上炎之势，那就叫阴虚火旺证。
治法滋补肝肾。
三补君熟地滋阴填精补髓利湿泻浊上次课讲到六味地黄丸的主治证候分析。它由两个部分构成。一个部分是一种肝肾阴虚的基础见证，也就是肾精不足。再加上阴不制阳的虚热内扰，这两部分构成。
这个方是个基础方，从配伍来看，有两队药。第一组，以补为主的药，君药熟地，熟地能够滋补肾阴，又能养肝血，体现肝肾同治，也针对了肝肾同源，称它为填精补髓，不仅是滋肾阴，补肝血，能够填肾精。这是熟地作为君药。君药在方中用量一般最大。
臣药，山茱萸和山药，山茱萸和山药分别用来补肝补脾，这方说起来它三补，肾、肝、脾兼顾。实际上它不能说它同时补肾、肝、脾，而是围绕着肝肾阴虚，通过补脾，通过补肝，来加强补肾作用，应该是这样解释。这两个说法思路不同的。过去都说三个同补，那似乎就是这个方里也能补脾，有能补肝，应该说它不是这个同补，是通过补脾补肝来间接地增强补肾作用。围绕还是肾阴虚、肾精不足。山茱萸是酸温的，可以补肾精，补肝血，它补肾精的特点，它酸收，有个收涩肾精的作用，又能补肝血。
山药，能补脾，能够固肾，山茱萸补肝是针对肝肾同源，精血同源，山药补脾是考虑到脾为后天之本，脾气充足了，五脏六腑之精下归于肾，能够增加滋养补益肾精的作用。所以这三味药，山茱萸山药是臣，熟地君药，君臣药结合，体现了肾、肝、脾三阴并补，其目的是补肾。所以它补肾为主。
这三补之外，六味地黄丸又配伍三泻。三泻是属于佐药。其目的是考虑到正虚以后，相应会产生病理产物。有虚中兼实，因虚致瘀，产生病理产物的一个消除问题，第二个是为了对于补益药物，用的时间可以长久一些，适合缓治，缓图，所以能够使得补而不滞，滋而不腻。总的来说，三泻作用，既有协同作用，又有佐制作用。
具体来讲，泽泻和熟地相配的话，体现出它能够泄肾浊，以前说到肾阴不足可以产生肾浊，这是它的协同的一方面。同时有泽泻的淡渗，减少熟地的一种滋腻。
丹皮，它有凉血、清热作用，特别治疗血热，虚热常用。所以针对这个虚热内扰，它可以有清肾虚所产生的虚热作用。第二，它和山茱萸相配，山茱萸酸温，入肝肾经，丹皮入肝经，能凉血。能制约山茱萸的温性。所以它也存在一个相互既协同又制约这个关系。
茯苓是淡渗利水的药，和山药相配，使山药的补脾能够结合健运。单补脾，不健运，服用长时间，可以使悳脾胃气机壅滞，用茯苓的健运和山药的补脾合作。体现出健运、补益相结合。而且茯苓淡渗利水，也可以使山药补而不滞。这是茯苓的含义。
佐药的三味和君臣药相配，体现了三补三泻兼顾，扬长补短。
配伍特点(1)肾、肝、脾三阴并补，围绕着肾阴为核心，补肾为主。
(2)三补三泻同用，以补为主。
一般的用量特点，三补为主，比如说，原方熟地为君，它可以用八两，作为臣药的两味药，补肝、脾都是四两。佐药，那就是三两。就是说从用量体现出一个主次。所以它是以补为主。
运用辨证要点腰膝酸软，头晕目眩，咽干口燥，舌红少苔，脉细数，为补肾阴的基础方。
腰膝酸软，头晕目眩代表了基本的肾虚。阴不足，不能制阳，咽干口燥，舌红少苔，脉细数，这个像一种标准公式一样，形容肝肾阴虚的舌脉表现。它是一个补肾阴的基础方。
随证加减阴虚火旺者，加知母、黄柏、玄参。脾虚气滞者，加白朮、砂仁、陈皮。六味地黄丸清虚热力量较小，对于虚热内扰，虚热轻证比较适合，也适合久服。知母、黄柏、玄参擅长于滋阴，清热，退虚火的一些药结合。特别后面要说到的知柏地黄丸。所以再加知母、黄柏、玄参这类的。
另一个呢，六味地黄丸毕竟是补肾阴的。其中三补呢，熟地、山药这些，比较滋腻，容易使气机壅滞，所以脾胃虚弱，或者脾胃气滞，这一类容易阻滞气机，里面要结合一些运脾，特别是化湿行气的药。
临床 加减方法1. 消渴+补阴药 (玉竹、知母、葛根)+补气药 + 活血药2. 头晕头痛六味地黄丸常用于阴虚，以肾阴虚为主的下焦证，消渴。那要增加一种补阴成份。同时有的涉及到一种气虚气阴两伤，可以加补气药。特别六味地黄丸加一点活血药，久服效果更好。阴虚以后容易阳亢，引起头晕头痛，肝阳偏亢引起风阳上扰，气血逆乱，头晕头痛，这也是经常加的一些，结合一些潜阳平肝，针对风这类药物。钩藤、天麻、菊花、首乌这类常用。现代经验，像动脉硬化，痉挛这一类，它也可以出现头晕，头痛。可以结合丹参、葛根。丹参可以养血活血、葛根升清阳。但这里葛根还是比较润，又有清热作用。现代使用当中，也是一种现代研究的一种辨病。发现这个药在心血管方面一些作用。
因为六味地黄丸有填精补髓的作用，特别像熟地，滋补肾精，所以对于一些特别老年人，老年痴呆这一类，它是涉及到一个肾精不足，不能生髓、养络、充脑。所以要增加填精补髓药，像龟板，鹿胶这一类。它都是动物的血肉有情之品。所以有比较强的填精补髓作用。可以结合的，在这类，特别老年痴呆这类，还涉及到一个肾精不足。肾精不足，肯定有湿浊，肾浊占居其位，所以不是光补，还要开窍。开窍化痰，化湿浊这类药物，活血通络结合，这是一个作为用药思路上，以六味地黄丸为基础，可以这样加味。
虚火扰动精室，既要清降虚火，滋阴降火，又要有一些芡实、金樱子，牡蛎这类的收涩，相结合。
这里还列了一些遇到不同的症状，倾向那个方面，的一些用药。这个用药涉及到中药学学习的时候，很多功能大家也比较熟悉的了。但就是说要抓住一个本质，它是用于肾精不足、肾阴不足的方，肾精不足、肾阴不足用这个做基础方。应该说还是有一定的虚热的这种类型。
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