本文目录

1 【归脾汤组成】2 【归脾汤方歌】3 【归脾汤方解】4 【归脾汤主治】5 【归脾汤医案】6 【医案分析】7 《邓中甲方剂学讲稿》中关于归脾汤的论述7.1 主证分析7.2 功用7.3 方解7.4 配伍特点7.5 运用7.5.1 辨证要点7.5.2 随证加减【归脾汤组成】

炒白术9g 茯神9g 炙黄芪12g 龙眼肉12g 炒枣仁（碎）12g 生晒参（另）6g 木香6g 炙甘草3g 当归9g 远志6g 生姜5片 大枣1枚

【归脾汤方歌】

归脾汤用术参芪，归草茯神远志齐，酸枣木香龙眼肉，兼加姜枣益心脾。

【归脾汤方解】

本方多由思虑过度，劳伤心脾，气血亏虚所致，治疗以益气补血，健脾养心为主。心藏神而主血，脾主思而统血，思虑过度，心脾气血暗耗，脾气亏虚则体倦、食少；心血不足则见惊悸、怔忡、健忘、不寐、盗汗；面色萎黄，舌质淡，苔薄白，脉细缓均属气血不足之象。方中以人参、黄芪、白术、甘草甘温之品补脾益气以生血，使气旺而血生；当归、龙眼肉甘温补血养心；茯苓(多用茯神)、酸枣仁、远志宁心安神；木香辛香而散，理气醒脾，与大量益气健脾药配伍，复中焦运化之功，又能防大量益气补血药滋腻碍胃，使补而不滞，滋而不腻；用法中姜、枣调和脾胃，以资化源。
配伍特点
一是心脾同治，重点在脾，使脾旺则气血生化有源，方名归脾，意在于此；二是气血并补，但重在补气，意即气为血之帅，气旺血自生，血足则心有所养；三是补气养血药中佐以木香理气醒脾，补而不滞。
加减化裁
崩漏下血偏寒者，可加艾叶炭、炮姜炭，以温经止血；偏热者，加生地炭、阿胶珠、棕榈炭，以清热止血。
归脾汤与补中益气汤比较
归脾汤与补中益气汤同用参、芪、术、草以益气补脾。前者以补气药配伍养心安神药，意在心脾双补，复二脏生血、统血之职，主治心脾气血两虚之心悸怔忡、健忘失眠、体倦食少，以及脾不统血之便血、崩漏等。后者是补气药配伍升阳举陷药，意在补气升提，复脾胃升清降浊之能，主治脾胃气虚、气陷之少气懒言、发热及脏器下垂等。

【归脾汤主治】

（1）心脾气血两虚证。心悸怔忡，健忘失眠，盗汗虚热，体倦食少，面色萎黄，舌淡，苔薄白，脉细弱。
（2）脾不统血证。便血，皮下紫癜，妇女崩漏，月经超前，量多色淡，或淋漓不止，舌淡，脉细。

【归脾汤医案】

患者男，48岁，心悸失眠4年，加重2周来我院就诊。患者4年前从事文秘工作，夜晚加班较多而引发失眠，伴有心悸。开始每晚可睡3~5小时，后加重为每晚只睡2~3小时，且伴有多梦易醒、健忘、食少、全身倦怠乏力等。发病后曾口服安定片、维生素、谷维素及其他多种安神类药物，疗效不显，已达4年之久。近半月来因家中琐事操心过度，致心悸失眠加重，每晚睡眠1~3小时左右，并且多梦易醒，并伴有心烦，头晕乏力，来院就诊。经辨证为思虑过度，劳伤心脾，处方：人参12g，白术10g，炙黄芪20g，当归12g，茯苓12 g，远志12g，炒枣仁15 g，龙眼肉12g，木香6g，甘草10，生姜3片，大枣5枚，合欢皮12g，夜交藤15g，五味子10g。服药7天，心悸失眠明显减轻，患者信心大增。连服1个月诸症消失痊愈，随访10年未见复发。 （摘自《中国民间疗法》）

【医案分析】

患者4年前开始因“夜晚加班较多而引发失眠，伴有心悸......多梦易醒、健忘”、“食少、全身倦怠乏力”，正是劳伤心、脾的非常典型的表现。近半月来操心过度，加重旧疾（思虑暗耗心血、思则脾气结）。正应该用归脾汤健脾气、养心血、安心神。

作者用归脾汤加减：人参、白术、炙黄芪、茯苓、甘草、大枣健脾气，当归、炒枣仁、龙眼肉、大枣养心血，人参、茯苓、远志、炒枣仁、合欢皮、夜交滕、五味子安心神。服药一月而十年不复发，效果是非常好的。4年之疾，且虚证难补，一月断根，着实不易，可见方证切合的重要性。以后凡见工作压力大或任务重或操心多，致吃不好又睡不香的病人，均可用此方。笔者曾治一人，几日格外早起劳累过度（做早点生意），致头痛甚为剧烈，失眠，服归脾汤，3剂而愈。可见归l脾汤对于体劳、心劳耗伤气血的，有独到疗效。

——本文摘自《方剂学案例分析》

《邓中甲方剂学讲稿》中关于归脾汤的论述

归脾汤　一类方　《正体类要》

主证分析

食少体倦，舌淡，出血证(便血、尿血、崩漏、月经过多)
失眠、健忘
心悸、怔忡。

补血剂中的第三个方─归脾汤。归脾汤的分类，各个教材和参考书是不一样的。大多数把它放在补血剂，也有的放在气血双补。因为它实际上脾气虚，心血虚，而脾气虚能够不生血，所以从关键的这个方的一个立足点，心脾两虚，补脾为主，加上它还能够益气摄血，治疗脾不统血常用。所以这个放在补血。通过益气来生血，代表这种治法方面，补血力量多一点。像过去五版教材，现在这个教材，很多都放在补血剂。上一版之后出来的高级丛书，它是放在气血双补的，也有道理。

归脾汤所主治的证候是心脾两虚，具体来讲，是脾气虚和心血虚，脾气虚是为主的。心血虚主要反映在不能涵养心神。所以心脾两虚，它体现治法是心脾兼顾。补益心脾，是这个特点。这是主治的第一条，因此在临床表现里边，它会有一组基本的脾气不足的表现，比如食少，四肢无力，体倦乏力，饮食减少，面色萎黄或萎白，舌质淡，这个反应出气虚的特点。至于心血不足，心血不能涵养心神，不能涵养心体，不能涵养心神可以失眠、健忘，这方治疗虚性失眠常用的方；不能涵养心体可以心悸、怔忡。这是心脾两部份最基本的表现。结合起来反映了一种气血两虚，心脾两虚。

至于出血证，理论上各种气虚不摄血，以脾气虚为主的这类不摄血都可以使用。但在临床上以下部出血为主。便血、尿血、崩漏、月经过多。这类型，脾气虚，脾不统血这个类型的，可以使用。往往出血，血质比较清稀，血色比较暗淡，反复发作，虽然来势不猛，慢性病中间拖时间可以挺长，而且这方也能用于皮下出血紫癜，也可以使用。所以在内科、妇科方面，这个血证也是经常使用的。他的机理就是通过益气为主，益气来固摄，益气摄血，脾不统血，这是归脾汤证两个主治。这两个主治实际上核心是气虚，还是个比较突出的。全方补气力量较大，相对养血力量是第二位的。

归脾汤是通过益气来达成生血的。气虚以后不固摄才出血。气虚生血不足才血不养心。关系是这样的。所以总体是脾胃气虚。脾失健运，不能生化血液，心血不足。那就造成心神失养，心体失养。脾胃气虚以后，脾不统血，造成这类出血。

功用

益气补血，健脾养心。（益气为主）

健脾比较突出的，后来用这方改造，比如用于脾不统血这一类，可以比这类养心安神的就不用，然后增加一些止血的药物。也体现出这灵活运用当中，这个方自身还是以补气为主的。

方解君人参四君子汤＋黄耆
人参黄耆同用，补脾肺之气，补气生血黄耆白朮茯苓（茯神）臣当归补血为主
龙眼肉也能养心龙眼肉酸枣仁酸收，常用安神定志的组合
酸枣仁也能养（肝）血远志佐木香疏通气机使生姜调和气血，调和脾胃大枣甘草调和药性
帮助参、耆、朮益气补脾

归脾汤以四君子汤为基础。用来补气加黄耆。四君子汤加黄耆是以往配方当中，补脾肺之气一个常用组合。茯苓可改为茯神。后来也些书里载的归脾汤用的茯神，原方用的是茯苓。

臣药可分为两组，体现了养血安神为主的。

木香，有些方论里谈，认为木香可以去掉，认为木香行气力量较强，比较燥，一般这个方里少用，用要用，有些认为配木香尤妙，尤其好。是由于全方发挥作用，应该说疗程比较长，作用慢性疾病，所以用人参、黄耆、白朮这类，当归使用时间长，可以有温燥的特点，或者壅滞的特点，所以方里用点少量木香来疏通气机，并不是要它来形气止痛。疏通气机主要是全方可以补而不滞。带有通补的特点。

归脾汤体现一种时方，照顾的面很宽，各个方面都照顾到了。成为一个常用方了。临床上很多治慢性疾患都用丸剂。归脾丸，人参归脾丸，历来这几十年，过去药厂传统都生产这个药。

配伍特点心脾同治，重点补脾。气血并补，补气为主。补气养血方中佐以木香，补而不滞。运用辨证要点

心悸失眠，体倦食少，便血或崩漏，舌淡，脉细弱。

心悸失眠，体倦食少这两个反映心脾两虚，心脾同病，气血不足。便血崩漏是反映的出血。气虚不摄血的出血。舌淡，脉细弱是反映出一般气血不足的左证。

随证加减

崩漏下血偏寒者，加艾叶炭，炮姜炭；偏热者，加生地炭，阿胶珠，棕榈炭；皮下出血，加紫草、仙鹤草，重用大枣或加花生衣。

若用于再障，加阿胶、肉苁蓉、补骨脂。用于贫血，可加熟地。

临床应用，这里提供了一个关于血证的常用配伍药物。因为崩漏偏寒的，气虚基础上，阳气不足的偏寒证，那就要增加温涩的力量。炮姜炭、艾叶炭都偏温，有温涩，增加温涩止血的作用。偏热的，要用寒凉凉涩的方法。加生地炭，棕榈炭，以及阿胶珠是既能养血，又能止血的。阿胶炒珠，它可以少滋腻。

至于像血小板减少这种紫癜，皮下出血，可以加紫草、仙鹤草一类，这类既能够凉血，或收涩止血，又不留瘀。民间的，或者想办法，大枣或花生衣也是常用来止血的。

再障很多都涉及到肾，要用除了阿胶可以滋肾，同时能止血，肉苁蓉、补骨脂这类往往用来温肾，增加温肾补精的作用。

这里谈到出血，归脾汤仅仅是中医常用治疗失血，治疗心脾两虚，治疗血虚证的一个方。只能说治疗血虚一个方面。所以从血液的生化来讲，应该说是涉及到多个方面，临床上不能够育到血虚就用它。归脾汤一类是用得多。也不能说是绝大多数都去用它。

整个血虚的治法，涉及到血的，中医对血的生化的认识，除了我们前面直接补血，以四物汤为主的这类，并不是典型的补血方法。像归脾汤这类，益气补血的，是用得比较广的一种方法。除此之外，补肾的，填精补髓的方法，也是用得较多的。而且针对的这类血虚证，在临床相对难治一些。像再障一类的，那更复杂。这一类在《内经》里，它已经讲到一些，这个肾精肝血转换，精血同源。它认为逼个血液的完整生化过程，五脏都涉及到。认定脾肺是生血的一种基础物质，形成一个基础物质，如果脾肺气虚，气不生血，“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”受气取汁，脾肺这生化来源了，这个不足，当然会血虚，这类用健脾益气生血方法，另外它认为，还有一个是这些材料是在哪里变成血的？“奉心化赤”，这个心是哪里的心，所以按照《内经》的描述，“血者，神气也”，而且这一基础物质运行，要经过从大的经脉到络脉到孙脉，通过节之交，气血论里说通过节之交，通过气穴，穴位都是在关节交会地方很多，它就是节之交，进入骨髓，骨髓里边呢，它把先后天的东西结合起来，“五谷之津液”，那是后天脾肺产生的基础物质，“五谷之津液，和合而为膏者，内渗入于骨空，（补益脑髓，）而下流于阴股”，下流于阴股反映出在肾。那就是说最后有个肾脏的经和脾肺的，以五谷津液提法这个代表结合在一起，内渗入于骨空，《内经》里谈这个过程，就是说以这对基本物质，应该说是脾肺肾，先后天生化系统提供的。而这火呢，很多医家认为，“奉心化赤”，是心，这火是命门之火，热力来源。由此产生了治疗血虚，特别像再障一模拟较困难的。要涉及到温肾阳的方法。要涉及到填精补髓的方法，要涉及到疏通肝血，肝藏血，肝调节系统，这些材料不能正常运输，也就不能够奉心化赤。所以涉及到活血以生血，活血化瘀，这样的生血方法。那都是近几十年来研究再障治法里，对治法的功效扩展，就形成了一些治法类型，所以，我看很多文章没有整理过，《内经》里边它有一种血液生化的一个比较复杂的机理。涉及到各脏。如果针对这一环节，可以开拓一些新的综合的一种治疗方法。这意思说明，归脾汤能够治疗血虚，治疗一类。就是说血虚产生的物质基础不足，治疗以脾胃为中心，这个方法。

至于用归脾汤治疗的脾不统血呢，我们在运用这类方的时候，也发现了一些，就是说脾不统血，和肝不藏血之间的一个辨证关系。有些顽固病人，你光是用脾不统血角度去，还不见得好，好好坏坏不能彻底收工。所以有的时候也是一种灵感，或者不得已而为之才采取的这个，针对脾不统血的治法，和针对肝不藏血的治法结合起来。

有过这样的病例，一个高中女生，不断的牙龈出血，六年，家里也说不清哪天开始，就说那段时间老感冒，后来就牙龈出血。牙龈出血量挺多。因为白天顺着流，就咽下去，晚上睡觉就流出来，和口水流出来形成那个被头上就淡红的一片。到处找医生看，好一些，但是经常流，还是流，量少了，颜色淡，当然因为有很多口水和在一起。他们很多处方，都看过了。所以当时请他们问那个实习医院的医生，分一下，以那些处方，当地的，地区的，省里的，有哪些？一般都是当时开的处方，像归脾汤，这类用得很多，完整的归脾汤，或者归脾丸，很多；黄土汤还少，凉血方面的，连十灰散这类都用过。所以对清热凉血一类的，是考虑的肝不藏血，归脾汤、黄土汤一类是考虑的脾不统血。两个看起来，用药一个温，一个凉，从作用的治法机里相差很大，但是看那方堆在那一起，就这两大用法。中间加一些收涩止血。这类病人，当然长期由于失血，经常头昏，记忆力各方面都受影响。面色，口唇，舌质颜色都偏淡了。那一看这个，首先考虑肯定是归脾汤。但是大家坐下来想，因为当时病案有些当面要讨论，我说你们用两那么多归脾汤，好好坏坏解决不了，我再开个归脾汤，就是有效，也不会持久，还是走老路。那就想个新的路子。新路子就考虑，自己脑子在想，考虑这个脾不统血基础上，可不可能包括肝不藏血的继发病机，脾不统血，长期的失血，阴血不足，肝藏血也会不足。肝藏血不足，那它的阴阳失去平衡，肝这个脏，特别强调阴阳平衡，失去平衡就会造成肝旺，那这时候疏泄太过，整体的脾不统血基础上，产生内含有继发肝不藏血的因素。

所以当时我就想说，把这两类方结合起来行不行？我们就讨论到这脾不统血，肝不藏血的关系，那要弄一个涉及到凉血止血方的话，应该怎么想呢？我过去很喜欢用这个，像治便血的槐花散这类配伍，配得相当好，不是单纯的凉血。在止血方面，又结合到像调气，结合到疏风实际上是疏肝的意思。这样子，荆芥，后来我也不说用什么方，我说几个药，前面开归脾汤，龙眼肉，枣仁这类可以不要，换几个药，养心安神的不要。加什么呢？白茅根，侧柏叶，荆芥，枳壳。他一听，有点像这个，我说先写上，凑的方，不是个方，为什么？如果说他们一看告诉她槐花散里把槐花(当然不是槐花散加减方，是另组新方了），思路是用的槐花散里的槐花，换成白茅根。适合于治上的。小量的枳壳，有一些降气作用。你上部在出血，降气，也可以引血下行，那不教他们说，为了我怕你们说这是槐花散结构。那学生的家长，他们说这治便血用来治这个，本来牙龈出血，怎么用便血的药呢？

结果用这个方，后来都是当地医院的医生观察，因为我们在那里一两个礼拜，吃了后来比较好，她能够达到还有出血现象，但是就不是天天有了。早上起来被子比较干净了，明显比较少。而且有时候看起来，牙龈那里出来淡红色有一层，流出来明显少。就继续用这个，后来当然阿胶，什么也都加进去，以后一共享了半年多，基本上控制，体质差一些。追踪大概是一年，追踪一年，后来平时调理还是归脾丸一类，但控制的那一段是配了凉血止血的。所以肝不藏血，脾不统血两者，应该说中医的很多基础病机，看起来对立的，它可以彼此有继发，就要用前面讲的对月经机制里边，闭藏疏泄的关系。像滑胎治法里你是抓闭藏问题，还是抓它是疏泄太过的问题呢？这也就是说，不能把这一最基础病机看做病人得的都是单打一这样来治疗。有些是比较复杂的。后面涉及到像这一类的，双向调节的方法，很多方里都体现到的。这个学生后来是怎么知道她一直比较好了呢？那是大概一年后，写信来，说现在读书也很正常，生活也正常，基本不出血，很感谢。而且由此喜欢中医。因为那时候高中要毕业，她说想考中医学院，能不能跟着学中医。后来我们回信，现在都是要高考统一的，你分数只要够了呢，那绝对可以，也收你了。分数不够，我们也不能跟师学徒这样带徒弟。后来因为那个县里有我们教学医院，她经常要去开药了，听说，考试没考上，当然这个就中断连系了。

这类方法，那医院后来凉血止血和益气摄血组成一个协议处方的观察，以这种益气摄血为主，凉血止血、收摄止血为辅，构成一个方，用于出血日久，反复不愈的。他们一直有些就在用这个方法了。

归脾汤就讨论到这里。

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