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1 【玉女煎组成】2 【玉女煎方歌】3 【玉女煎方解】4 【玉女煎主治】5 【玉女煎医案】6 【医案分析】7 《邓中甲方剂学讲稿》中关于玉女煎的论述7.1 主证分析7.2 作用7.3 分解7.4 配伍特点7.5 清胃散与玉女煎比较7.6 运用7.6.1 辨证要点7.6.2 随证加减7.6.3 使用注意【玉女煎组成】

生石膏（先）25g 熟地15g 麦冬6g 知母 怀牛膝各5g

【玉女煎方歌】

玉女煎用熟地黄，膏知牛膝麦冬襄，

胃火阴虚相因病，牙痛齿枯宜煎尝。

【玉女煎方解】

本方主治少阴不足，阳明有余之证。阳明之脉上行头面，入上齿中，阳明气火有余，胃热循经上攻，则见头痛牙痛;热伤胃经血络，则牙龈出血;热耗少阴阴精，故见烦热干渴，舌红苔黄且干。此为火盛水亏相因为病，而以火盛为主。治宜清胃热为主，兼滋肾阴。方中石膏辛甘大寒，清阳明有余之火而不损阴，故为君药。熟地黄甘而微温，以滋肾水之不足，用为臣药。君臣相伍，清火壮水，虚实兼顾。知母苦寒质润，滋清兼备，一助石膏清胃热而止烦渴，一助熟地滋养肾阴;麦门冬微苦甘寒，助熟地滋肾，而润胃燥，且可清心除烦，二者共为佐药。牛膝导热引血下行，且补肾水，为佐使药，以降上炎之火，止上溢之血。本方的配伍特点是，清热与滋阴共进，虚实兼治，以治实为主，使胃热得清，肾水得补，则诸证可愈。

本方与清胃散同治胃热牙痛，但清胃散重在清胃火，以黄连为君，属苦寒之剂，配伍升麻，意在升散解毒，兼用生地、丹皮等凉血散瘀之品，功能清胃凉血，主治胃火炽盛的牙痛、牙宣等症。本方以清胃热为主，而兼滋肾阴，故用石膏为君，配伍熟地、知母、麦冬等滋阴之品，属清润之剂，功能清胃火，滋肾阴，主治胃火旺而肾水不足的牙痛及牙宣诸证。

【玉女煎主治】

胃热阴虚证。头痛，牙痛，齿松牙衄，烦热干渴，舌红苔黄而干。亦治消渴，消谷善饥等。

【玉女煎医案】

患者，男，64 岁，退休干部，2002年9月10日初诊。患者平素嗜食肥甘油腻烟酒之物，半年前因饮酒过量导致上腹部胀满，后吐血约200ml，色鲜红，夹有胃内容物，西医诊为“上消化道出血”，经予止血抗凝及对症处理后，症情好转。半年来，病情反复发作7次，遂来诊。诊见：今晨起先感脘腹胀满，隐隐作痛，后呕吐暗紫色血块，约20ml，口干口臭，心烦易怒，舌质红，苔黄，脉滑数，形体肥胖。患者证属胃热壅盛，热灼胃络，治拟清胃泻火，凉血止血，拟玉女煎加味。处方：生石膏250g（先煎），知母30g，牛膝30g，麦冬15g，生地30g，玄参20g，川军10g（后下），黄连10g，黄芩15g，山栀10g，小蓟30g，参三七粉6g（冲服），4剂，水煎服，1日2次。患者药后吐血量减，上腹胀痛已除，口臭已除，仍感口干，再拟上方继进5剂。药后患者吐血已止，余症悉除，再拟上方石膏量减半，继进10剂。2003年5月，随访，未见复发。 （摘自《中华中西医杂志》

【医案分析】

患者“平素嗜食肥甘油腻烟酒之物”，这种人多有里热，尤其是里湿热。后“因饮酒过量导致上腹部胀满，后吐血约200ml，色鲜红”，就更像湿热阻滞气机和湿热伤络了（并可看出湿热侧重于热盛）。后病情迁延反复，病机一直并未有明显变化。此次“先感脘腹胀满，隐隐作痛，后呕吐暗紫色血块”，可能因气滞而致血瘀，或因出血未能及时呕出或下排至小肠，成了有形瘀块，继而阻滞气机。考虑其长期的上消出血病史，后者可能性很大。“口干口臭...舌质红，苔黄，脉滑数”，显然是胃火，已略伤津，似尚未伤阴（有苔、脉也不细）。又“心烦易怒”，应是胃火扰心（诸火皆可扰心）。综合来看，此次乃是胃火灼络的出血，并兼气机阻滞、心神不安、津伤。出血造成的瘀血块已呕出，不一定还有瘀血。此次“湿”尚无确切证据，因为没有恶心、苔腻、便黏、脉濡等证据。只要兼顾_上述各病机，分清主次，以清泻胃火、凉血止血为主，兼理气宽中、生津养阴，甚至再加安神药。方用清胃散、玉女煎加减都可以。

作者用巨量生石膏清胃火，知母、生地、玄参、黄连、黄芩、山栀助之，前三者尚能滋阴（麦冬助之），生地、玄参二味还助凉血。黄连、栀子、麦冬可清心火。若热确兼湿，黄连、黄芩也可兼燥湿。川牛膝、生大黄引泻胃火。小蓟凉血止血，三七化瘀止血（此次出血后形成了瘀块）。全方是以大剂清胃火，辅以凉血止血与养阴。未加理气药，可能是考虑胃中无瘀块后会自愈（从“药后吐血量减，上腹胀痛已除”证明气滞是因为胃囊中有出的很多血和凝结的瘀血块造成的）。4剂后诸减，但病机尚无根本转变，可效不更方。又5剂而除，并10剂以巩固疗效。原来半年发七次，现大半年一次未发，里热已彻底清除。当然，是否需要用如此大剂量，也是值得探讨的。生石膏常用量为15~60g，但古今总有几位名家用此药时喜用大剂量，经常半斤以上。本案中似无此必要，再加一两味凉血止血药似乎更好些。

——本文摘自《方剂学案例分析》

《邓中甲方剂学讲稿》中关于玉女煎的论述

玉女煎 《景岳全书》

二类方。用来和清胃散比较学习。

主证分析

胃热阴虚证，水亏火盛，相因为病。

阳明有余
胃热头痛，牙痛，牙衄少阴不足
阴虚齿松，烦热干渴舌红苔黄且干亦治消渴，消谷善饥

玉女煎它强调的病机是少阴不足，阳明有余。所以阳明有余是胃火，胃热。少阴不足是肾水不足，有肾阴不足。所以它名称叫做玉女煎，玉女是指的观音菩萨旁边两个小孩当中的一个。金童和玉女。这两个小孩一个拿了个瓶子，一个拿了个柳枝，拿柳枝沾了瓶子里的圣水，就向天下洒，洒是为什么呢？认为是给人民带来幸福了。这个洒出水是为了清热，消除灾祸。从玉女煎这个名称，就反应了有清热降火和滋阴。

所以玉女煎针对了肾阴不足，少阴不足，阳明有余，胃火牙痛。从名称就反应出这个。

张景岳，他喜欢用这类的名称，因为他本身遵从的哲学思想，宋明理学。宋明理学是历史发展到宋明时代，以二程为代表，是一种道学与儒学的结合。把包括发展很多年的宗教经揉合起来。“玉女”这涉及到佛教方面的。

头痛，牙痛，牙衄，胃热方面有点像清胃散证，但一般情况下，玉女煎证这种牙痛牙衄，没有清胃散证那么严重。玉女煎证，它像溃烂，局部发热很重，这个不突出。临床上往往痛是痛了，反应出牙龈，一个牙，两个牙，甚至于有的七八个牙龈发红，说肿，微微有点肿，但是一般不会有溃烂这一类。而且这红往往体现出一种嫩红，这是我个人在用方看到的一种现象。特别像有些经过放疗、化疗的一些病人，牙龈逐渐和牙根有一点脱离，就是当中比较松了，嫩红，有点肿，牙齿痛，你说痛的程度很剧烈，不见得，这类有这种阴伤特点。

胃火的牙痛和肾阴不足，肾水不足，肾水的不足，反映在肾主骨，齿为骨之余，会有齿牙松动，同时口渴，口干比较重。齿松，烦热干渴。阴虚的特点。这两方面又是互相影响。临床上这类病人，有热，脉可以偏大，按起来会无力，毕竟有肾亏了。所以由胃火继续可以伤阴，阴伤那可以阴不制阳，加重胃火上炎。少阴不足、阳明有余两方面会互相影响。这类经常发作，病程较久。

至于消渴来讲，是由胃热造成消谷善饥，这是玉女煎。它和清胃散证比起来，胃热的热毒不重，胃热循经上炎，这有的，所以头痛，牙痛，牙衄为主。证情没有清胃散证重。特别体现在唇舌腮颊肿痛，局部发热，牙龈溃烂这种程度不突出，反映在热毒搏结气血，没有清胃散证突出，也就是说，热毒程度，胃热的程度，相对轻一些。而主要强调的同时伴有肾水不足，肾阴不足。这是在胃热牙痛中的又一个类型，也就是说，虚实夹杂，但其中仍然是以胃热为主的。因为在治法方面，也体现了清胃热为主的。

作用

清胃热，滋肾阴

分解君石膏清热泻火，清阳明之热臣熟地滋肾水佐知母增强石膏的清阳明经热的作用。滋阴麦冬增加熟地的养阴作用佐使牛膝引热下行，补肝肾，壮腰膝

熟地的用法，历来有些医家认为应该用生地。后来占多数的看法是灵活运用。如果说热重，特别是有一种比如局部有发热，那我们说清胃散强调它面颊发热了，而这玉女煎没有强调。它局部也可以，如果热像明显了，那你可以改为生地。像《成方便读》它觉得用生地好。但是如果肾虚，兼有腰膝酸软，腰痛脚弱，这一类，用熟地好。热像看它程度问题。

知母、麦冬。知母配石膏，相当于白虎汤的结构。麦冬主要养肺胃之阴，熟地可以滋肾阴，结合起来增加养阴力量。知母有有滋阴作用。

玉女煎体现了补泻兼施。清胃泻火治其标，因为毕竟现在胃火牙痛是主要的。用养阴，滋养肾阴，治其本。因为它是少阴不足，阳明有余并见。而且这两者往往相互影响。所以是清热泻火与滋养肾阴同用。

配伍特点

清热与滋阴并进，虚实兼治，但以治实为主。

在胃热牙痛发作的时候，治标治实为主。

清胃散与玉女煎比较清胃散玉女煎病机胃中积热，循经上炎，实证为主虚实夹杂，肾阴虚，胃火旺

清胃散是胃中积热，以及热毒搏结气血，造成除牙痛之外，牙宣出血，牙龈溃烂，唇舌腮颊肿痛，局部发热，都比较突出。玉女煎是少阴不足，阳明之热循经上炎，所以它反应出既有牙痛，出血，但又有肾虚的齿牙松动。当然体质有肾阴虚基础，平时肯定还是有一组肾虚的基本表现。腰膝酸软等等基本表现。

运用辨证要点

牙痛齿松，烦热干渴，舌红苔黄面干。(这反映出这种牙痛涉及到肾阴）

随证加减

火盛，加栀子、地骨皮(增加泻火作用）。
齿衄盛，去熟地，加生地、玄参。

很多用玉女煎的方里，都强调热重的时候，要用生地代替熟地。有的就干脆说这方里应该用生地。因为熟地偏温，生地是偏凉的。

使用注意

脾虚便溏者，不宜使用。这里面地黄，麦冬这一类，不宜使用。

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