本文目录

1 【导赤散组成】2 【导赤散方歌】3 【导赤散方解】4 【导赤散主治】5 【导赤散医案】6 【医案分析】7 《邓中甲方剂学讲稿》中关于导赤散的论述7.0.1 主治7.0.2 功用7.0.3 方解7.0.4 证候特点7.0.5 配伍特点7.0.6 变证要点7.0.7 随证加减【导赤散组成】

生地黄 川木通 甘草梢 淡竹叶，各6g

【导赤散方歌】

导赤木通生地黄，草梢兼加竹叶尝；清心利水又养阴，心经火热移小肠。

【导赤散方解】

本证多由心经热盛移于小肠所致，治疗以清心养阴，利水通淋为主。心火循经上炎，故见心胸烦热、面赤、口舌生疮；火热之邪灼伤津液，故见口渴、意欲饮冷；心热下移小肠，故见小便赤涩刺痛；舌红、脉数，均为内热之象。方中生地甘寒，凉血滋阴降火；木通苦寒，入心与小肠经，上清心经之火，下导小肠之热，两药相配，滋阴制火，利水通淋，共为君药。竹叶甘淡，清心除烦，淡渗利窍，导心火下行，为臣药。生甘草梢清热解毒，尚可直达茎中而止痛，并能调和诸药，还可防木通、生地之寒凉伤胃，为方中佐使。

若心火较盛，可加黄连以清心泻火；心热移于小肠，小便不通，可加车前子、赤茯苓以增强清热利水之功；阴虚较甚，加麦冬增强清心养阴之力；小便淋涩明显，加瞿麦、滑石之属，增强利尿通淋之效；出现血淋，可加白茅根、小蓟、旱莲草凉血止血。

方中木通苦寒，生地阴柔寒凉，故脾胃虚弱者慎用。

【导赤散主治】

（1）心经火热证。心胸烦热，口渴面赤，意欲冷饮，以及口舌生疮；
（2）心热移于小肠。小溲赤涩刺痛，舌质红，脉数。

【导赤散医案】

王某某，女，60岁。1963年12月29日初诊。昨夜小便短频，伴有尿道下坠，尿道口不适。化验小便有中量红、白细胞。今晨体温37.4°C，下肢酸，出汗，大便量小，诊为膀胱炎。脉右三部沉数；左寸沉数，关弦细，尺沉细。舌、唇皆红，苔薄黄腻。由郁热下注膀胱，治宜清心泻火，拟导赤散加味。处方：甘草梢五分 白木通一钱 竹叶一钱 黄连五分 细生地三钱 藕节三钱 焦栀子八分 丹皮炒八分 香附五分 一剂。慢火煎取200毫升，兑冰糖三钱，和匀，分二次食前温服。12月30日复诊：药后热退，体温36.5°C，小便下坠感消失，尿量多舒畅，色淡黄。近来入卧胃脘憋气，胃口不开。小便化验：红细胞0~2，白细胞3~5。六脉缓和；黄苔减退，舌正少津，唇略干。壮火虽去，阴液略伤。治宜养阴、续清余热。处方：玉竹二钱 石斛三钱 豆黄卷二钱 扁豆衣二钱 荷叶二钱。二剂，每剂二煎，共取160毫升，分两次温服。1月2日三诊：二便调，血、尿常规化验正常，尿培养无细菌。六脉正常，舌正无苔。停药，以饮食调理。 （摘自《蒲辅周医疗经验》）

【医案分析】

患者“小便短频....尿道口不适.....体温37.4°C....出汗.....脉右三部沉数，左寸沉数...舌、唇皆红，苔薄黄腻”，当是膀胱湿热的轻证（若重者当尿急、尿痛明显，热盛者还会明显尿道烧灼感）。相对而言，热更明显一些，因为涩痛不甚，却有发热汗出，且唇红明显（60岁老人）。另有“尿道下坠”，结合“下肢酸”判断，似是湿热下注的趋势造成的。“大便量小”，热致便秘前兆。脉“关弦细，尺沉细”，患者可能平素已有肝肾阴虚。综合而言，湿热下注（热偏盛）、伴阴虚，治宜泻火（因势利导，以泻代清）+ 利湿热 +养阴。与此治法较相似的方剂有导赤散、猪苓汤、龙胆泻肝汤，甚至于八正散。用哪--方加减并不重要，关键是上述几方面治法要兼顾到。或问，能不能先治实证，阴虚暂时不处理？不可以。龙胆泻肝汤没有阴虚时也要保留生地、当归，为什么？火热本易伤阴，利水又要伤阴，现本已有阴虚可能，故补阴药不可少，若选择恰当，不必虑其助湿。

蒲老认为心中郁火下注膀胱（难道另有情志不舒病史未写出），用导赤散加减。栀子、竹叶泻心火，黄连、丹皮清心肝火，香附疏肝郁，白木通利湿热，生地清热养阴。因尿中镜检红细胞较多，加藕节凉血止血。用草梢引药入茎中？蒲老心肝火并治，泻、清并用，兼疏肝、养阴、止血、利湿。一剂而诸症缓解大半后，患者又想起“胃脘憋气”，看来真可能此前就有情志病史，导致了肝胃气滞，继而形成郁火。鉴于热已退大半，湿恐未全去，阴伤也仍在。故以扁豆衣、大豆黄卷、荷叶分利湿热、并醒脾胃，玉竹、石斛甘润养阴，又二剂而基本痊愈。虽然大豆黄卷、荷叶可以醒脾胃，用于湿热疾病中，可开胃口，但毕竟全方未加明显理气药，“胃脘憋气”是如何缓解的？难道是阴虚湿滞所致，而不是肝胃气滞？还是我们对药物的功效认识得不够全面呢？还是病案资料交代未清？有待进一步的佐证。

——本文摘自《方剂学案例分析》

《邓中甲方剂学讲稿》中关于导赤散的论述

导赤散 《小儿药证直诀》一类方

《小儿药证直诀》有不少好方子，说是儿科的第一本专科方书，但有很多方，内科也常用。

主治心经有热，心胸烦热，口渴面赤，意欲冷饮，口舌生疮舌红，脉数。心热移热于小肠，小便赤涩刺痛。

导赤散原书开始用于就是心经有热，心热移热于小肠，造成下焦的一些证候。这是在后世的运用当中的一个发展，从他原书里边主要强调导赤。导赤是清心，是心热从小便排出，它是这样一个思路。后世像小便赤涩热痛这些，是后世运用上的一个发展，所以对导赤散的主治，就成为两条。一个心经自身有热，心经有热可以脏腑自身产生一种结热，也可以外邪内传以后成里热证，有侧重反应在心经的热盛。心胸烦热，口渴面赤，喝冷水，这都是内热的表现。口舌生疮是属于心火上炎。所以第一个主治是心经有热，引起心火循经上炎，循经络舌本。造成生疮、舌红、脉数。

第二方面，心和小肠相表里，它经脉是相互络属的。心经有热，可以影响到小肠，心热循经下移小肠，影响了小肠的泌别清浊的作用，这样小便可以赤涩刺痛，下焦产生淋证这个特点。小便问题甚至于影响到心经，还可以浑浊，有的说浑赤。古代医书里谈到像导赤散证，也有谈到小便浑赤。兼有浑浊，短赤这个特点。

所以从它的主证来讲，本原是心经有热，不管它化火上炎，还是循经下移，本原是心经有热。心经有热就会有一定的伤阴，

功用

清心利水养阴。

清心、利水、养阴三法结合。清心、利水在这方里是很重要，但是这种内热产生，脏腑之热会伤阴，所以他口渴，喝水，有伤阴的特点。所以钱乙用于小儿他很注重正气，注重阴的损伤。当然这个方本身火热不重，阴伤也不重，但方子考虑到清热养阴结合。清热和利水结合。有这种配伍的特点。

方解君   臣佐使生地木通竹叶生甘草梢

君药，历来有两种分析方法，从近几版教材，都是以生地、木通联合做君，从这个看也是清热利水养阴结合，因为生地能够归心经，能够清心凉血，在这里主要清心热，同时有养阴作用，心热伤阴，它也可以补充阴液。木通可以入心经，入小肠经，也能清热利水，引心经之热从小便排出。所以多数的是生地、木通联合为君。也有一部份医家提到，生地为君，木通就为臣了。从倾向性意见，是生地、木通联合做君，体现清心、利水、养阴兼顾，这样一个结构。

竹叶也能清心除烦，也能利水，所以导赤散整个来讲，利水是它很重要一个治法。用甘草是用生甘草梢，生甘草能清热，生甘草梢擅长于止痛，针对了小便赤涩刺痛这个特点。

证候特点

水虚火不实 (《医宗金鉴》)

《医宗金鉴》上讲导赤散的证候特点是“水虚火不实”。水虚就是说阴有一定的损伤。热并不是很重。这个特点概括得很不错。钱乙这个方针对小儿，小儿脏腑娇嫩，易寒易热，病变变化较快，所以内热，心经热形成很容易伤阴，所以它清心经热利水同时，很注意要养阴，所以利用生地了。火不实是指的心火不管上炎，不管下移，热不是太重。所以清热力量也是比较缓和的。所以做为小儿易寒易热，`产生一点心经内热，这个证候并不重。所以叫它水虚火不实，是历来对这个证候特点的一个归纳。

配伍特点

养阴不敛邪，利水不伤阴，泻火不伐胃。意思就是说，清热药寒凉容易伤脾胃，有甘草相配还能保护脾胃了。有就是说祛邪清热同时，顾护正气，顾护阴液，保护胃气。钱乙很多方子照顾小儿体质特点来的。

变证要点

心胸烦热，口渴，口舌生疮，或小便赤涩，舌红脉数。

随证加减心热，加黄连;阴虚甚，加麦冬；小便淋沥作痛，加萹蓄，瞿麦，滑石；血淋，加白茅根，小蓟，旱莲草；小便不利，加车前子，赤茯苓；

如果心经热很盛，当然这个方子不够了。后世又产生个清心导赤散，清心导赤散临床常用，加黄连。在运用方面，清心经热利水。变证要点，包括了心火上炎，心经热循经下移，两个方面概括了。

在《小儿药证直诀》，它也可以用于小儿夜啼，睡觉睡不实，心经有热影响心神，其实这个不能忽视了，我们这里列了一些随证加减的方法，也是围绕着心经有热，或者循经下移小肠，甚至于灼伤血络这方面展开的。真正临床灵活运用，考虑面还可以宽一点，刚才主治里没有涉及到心神问题，我们只谈到可以用于小儿夜啼，而且不止一本书里提出来，导赤散有这个作用。小儿心神被热扰以后心神不安，临床上我们后来用导赤散，开辟了个新的治疗的证候。因为导赤散治遗尿，在这里介绍一下思路。

中医很多辨证它都不是单打一的，遗尿大多数考虑肾气不固，这方面考虑多。通过一个病例的分析讨论，后来大胆的用导赤散来治，清心导赤散，导赤散加黄连，也是心肾同治，既固肾又清心来治疗。效果很好。后来医院还做为一个课题来观察。观察疗效不错。当然它有一定的指标。这类小儿遗尿要有一定的指标。要心经热，心神被热扰，有这个特点。而在现在人们生活条件改变情况下，小孩子这类证型非常多。

开始我们遇到过一个14岁小孩，初中生，父母也是干部，家里在县上当干部，在地区的重点中学读书，住校，正好去看病，经人介绍带孩子来看病。她身材挺高，一个女孩子，她说遗尿，从病程来讲，六岁时一次重感冒，以后开始，六岁时遗尿不是很明显，六岁以后开始明显，延续了八年。后来进中学住校，一天晚上少则一次，多则两次，遗尿住宿舍里很麻烦，很不方便，到处求治。来的时候，病例包括处方，她家长很细心，都整理出来一大堆，这几年来治的情况。当时抄方子的当地医生，我就说你们把它分析一下，一般看病必须要看前头人用的药，前头治疗。我们经常有的时候不注意看病，光是自己从头问一下，不看她的病史和结合前面治疗的过程，当时我跟彭教授当助手，彭老就跟我说过，他经常说，看看那方，他说不但要医病人，还要医医生，给我印象很深。一分这些方，不外乎两类。一类方补肾，补肾温肾，一类方补肾基础上收涩。类似的以地黄丸为基础，包括肾气丸；桑螵蛸散这类那更是。所以如果从补肾固肾的角度，当时首选要开这类方，缩泉丸、桑螵蛸散这类是常规用比较多的。如果别人开了那一大堆，像书一样的，那几年，你还走这个路，肯定是此路不通的。

所以我喜欢遇到这种难证不要急，在房子里走来走去，约她来看，还有医院一些医生也在，我说这个倒怪了，要考虑考虑，所以就仔细的问，问诊，首先判断她的肾虚不虚，长期遗尿会影响到肾虚，但是是家里一个独生子女，而且脸色很红润，身材也挺高的，按照十三四岁小孩的身材算高的，很爱运动，在校队还打篮球，所以你说这肾虚到哪里去呢？问她晚上遗尿，睡觉这个具体情况。当然有的时候灵感来了，摸脉也挺有力，舌边尖微微偏点红，我当时问她，妳是不是晚上睡觉每次遗尿都有梦？这个很重要，有些小孩遗尿有的有梦，有的没有梦，做梦想上厕到处找不到，找个没有人的角落一解，一解，喔，还在床上。而且她有这种平时比较好动，脉偏数有力的，也就是说正气彼比较旺盛。这类小孩也挺聪明，挺爱活动，你不能老去固肾。

当时想了一下，采取什么办法呢？我说你写方子，我当时就说，开个清心导赤散再加味。当时帮我抄方子，就是当地中医院一个院长，我们带研究生去实习，他是当地不错的一个中医，他总想借机会学一点。但一说这方名，他马上抬起头来看着你。我心里明白，他在想人家遗尿，你开导赤散还利水，我赶快手一摆，意思你写我要解释一下，我就说了一句话，通因通用。当时不好具体讲，再说下去，他问你一句是利水药遗尿用，家长听到了可能不敢吃这个药。你说个通因通用，这个理论他可能下面，具体那个院长还没绕过弯来，也就混过去了。

导赤散加黄连以后，里边加一些固肾，桑螵蛸是要用的。其实当时用量还没有过去的方里用的量大，要加交通心肾的菖蒲、远志，交通心肾，因为这个时候心肾同治，不是固肾，不是单纯的治肾。所以加了菖蒲、远志、桑螵蛸、山药这些结合。清心导赤散是全方的一大部份，再少量加一点固肾的。

当时我跟他们说我的思路，因为他们老说你怎么想到这个呢？我说她这个心火偏亢，不是肾不固的偏虚，而是偏实，而且这个小便来讲，不能光看到肾气的一个固摄，肾藏精化气是有固肾的作用，但肾精要受心神的控制，仿照比如说遗精病的治疗，可以从固肾入手，可以从清心入手。心动则神摇，神摇则精泄，心神不能控制肾精。反过来遗尿呢，我们也用交通心肾，清心固肾相结合，双向调节。有没有一个主要呢？清心为主，因为她证候反应。固肾要不要？长期的遗尿，也影响到肾气，所以两者结合产生了这么一个方。

这个方使用时，当地医生都是长期，她没有怎么用导赤散，开始就一开三付药先吃，适应一下看。吃三付药以后，因为她断续的一个多礼拜才能吃到三付药，首先她梦少了，清心所以梦少了，能够睡觉，一个遗尿惊醒比较快，有这种改变。后来大概前后用一个月左右，能基本控制，偶而还会发生，这就已经好多了。以后就汤药少而配丸药，固肾清心结合配丸药。适合于读书的吃了。每周回家的时候集中吃汤药。

那个医院也是我们教学医院，经常有时候去了，他觉得这个治法很有意思，因为在农村这类的病还挺多，他们就给地区申报了一个课题，然后来观察，第一次收集了五例，他们在用这个方，用这个方案观察，后来大概到放暑假了，过了几个月，我们在四川西昌，开了一次全省的大中基的一个分会的学术讨论会，他们总结了一篇文章，清心导赤散治疗小儿遗尿五例的报导，一个统计。五例中有四例效果很明显。后来医院那些医生，都把这个方，觉得是思路上治疗小儿遗尿病程较长的两个类型。

这又是一个双向调节的思想。我们学的方剂这些方，都是个类型、病机比较单一的，实际上可以继发病邪，心肾不交它也是心和肾两者相互影响的，你开始心经有热，可以造成心神不能控制肾精，以心为主的，那造成肾气不固，也可以肾气不固，肾精不足，肾精不足发生肾气不足，肾气不足以后呢，造成心神不安，反过来失去控制，就是哪个为主？有些需要相互结合。不能在临床上对这病机都看成单打一，就像我们前面讲到的调经方法，从闭藏出发，闭藏的问题出发，或者疏泄问题出发，本身的可能性是两个方面，有时候两个方面还是相互影响的。

又譬如说像出血，好像很多刚刚毕业的学生，刚刚临床的学生，脑子里很简单，一说出血，两大类型，一个肝不藏血，一个脾不统血，好像脑子里非常标准，就不能够使两个病机结合起来来考虑。脾不统血，那就考虑或者阳虚、气虚，只考虑这个。肝不藏血只考虑这是血热。难道说肝脾这两者它不能互相影响吗？脾不统血说明脾阳或者脾气不足，脾阳脾气不足那就土不能荣木。肝的阴血不足以后容易肝旺，肝旺就造成肝不藏血，开始脾不统血时间久了，内涵肝不藏血的因素了。你这个理解的话，那像阳虚气虚的失血久了以后，会有肝旺。补气温阳摄血的同时，要拿一点治疗肝不藏血的，凉血收敛药这一类的。所以为什么黄土汤也加点黄芩，炒一炒更好。老说制约附子，白朮温燥，这个牵强┼它本身是脾不统血为主，内涵、继发肝不藏血。肝不藏血这类多了以后，血随气脱，或者说血虚的同时气也不足。逐渐内在可以含有脾不统血因素。所以这里像用导赤散，考虑到清心来固肾结合，这个是灵活运用。心经有热以后，虽然这里也谈到心胸烦热，心烦，心经有热必然会引起心神的问题。轻则心神不安，重则心神对下面肾水火不能既济，心神不能控制肾精，既然在已经的治疗里，已经有用清心方法来交通心肾的，遗尿方面也可以模仿这个，主要临床上把握好，他心经有热的整体特征。舌像脉像整体特征，以及像多梦等等这些表现。我自己体会有这个特点。

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