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1 【痛泻要方组成】2 【痛泻要方方歌】3 【痛泻要方方解】4 【痛泻要方主治】5 【痛泻要方医案】6 【医案分析】7 《邓中甲方剂学讲稿》中关于痛泻要方的论述7.1 主治证候病机7.2 功用7.3 方解7.3.1 辨证要点7.3.2 随证加减7.4 功用7.5 方解7.5.1 运用 7.5.2 辨证要点7.5.3 随证加减【痛泻要方组成】炒白术15g 炒白芍10g 陈皮8g 防风5g
【痛泻要方方歌】痛泻要方用陈皮，术芍防风共成剂，肠鸣泄泻腹又痛，治在泻肝与实脾。
【痛泻要方方解】痛泻之证，系由土虚木乘，肝脾不和，脾运失常所致。《医方考》说：“泻责之脾，痛责之肝;肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实，故令痛泻” 。其特点是泻必腹痛。治宜补脾抑肝，祛湿止泻。方中白术苦甘而温，补脾燥湿以治土虚，为君药。白芍酸寒，柔肝缓急止痛，与白术相配，于土中泻木，为臣药。陈皮辛苦而温，理气燥湿，醒脾和胃，为佐药。配伍少量防风，具升散之性，与术、芍相伍，辛能散肝郁，香能舒脾气，且有燥湿以助止泻之功，又为脾经引经之药，故兼具佐使之用。四药相合，可以补脾胜湿而止泻，柔肝理气而止痛，使脾健肝柔，痛泻自止。
【痛泻要方主治】脾虚肝郁之痛泻。肠鸣腹痛，大便泄泻，泻必腹痛，舌苔薄白，脉两关不调，左弦而右缓者。
【痛泻要方医案】邢某，男，67 岁，2004年11月就诊。该患者有五更泄病史7年，症状时轻时重，曾服中西药多种。近日因情绪不佳症状加重，前来我处就诊。诊见每日凌晨4~5时出现腹中作痛，肠鸣泄泻，大便溏薄，每日大便3~5次。平素常感腰膝酸冷，恶寒，神疲乏力。观其舌质淡，苔薄，脉沉迟。中医诊断：五更泄，证属脾肾阳虚兼肝郁，治宜温肾止泄，泻肝补脾。处方：炒白术、补骨脂、肉豆蔻各12g，炒白芍18g，五味子、吴茱萸、炒陈皮各9g，黄芪12g，党参12g，肉桂6g，木瓜6g，防风、生姜各6g，大枣6枚，甘草9g，10剂水煎服。服药后每日大便2~3次，大便成形，精神好，腹不痛，前方去党参、肉桂、木瓜，加桂枝6g，再进10剂。疗程满，诸症全消。两个月后回访无复发。（摘自《光明中医》）
【医案分析】五更泄病史7年.....平素常感腰膝酸冷，恶寒......舌质淡，苔薄，脉沉迟”，完全具有肾阳虚五更泻的辨证要点。这次，“因情绪不佳症状加重”，必是新增肝郁因素。“腹中作痛，肠鸣”，若是这次腹泻加重以后才有的，结合前面肝郁判断，及“神疲乏力”的气虚表现，判断为脾虚肝郁的痛泻证就毫无问题了。若是前面7年就这样，痛泻证只是怀疑。一般原则是先治新病，或者以新病为主，旧病为辅。新病如果不能完全肯定，也可以3剂药试探治疗，此处当然是用痛泻要方，再结合旧病五更泻的四神丸（补骨脂、肉豆蔻、吴茱萸、五味子）。
作者用此二方，加黄芪、党参、甘草增健脾之力，加肉桂增强温肾助阳，加木瓜化湿和胃（并助白芍柔筋止腹痛），加姜、枣温暖脾胃、提振消化功能。10剂后大便成形，减少温补脾肾的党参、肉桂，腹不痛，故减木瓜。加了少量桂枝，不知何意。又10剂，7年旧病与近日新病均痊，效果应该说是很快的。看来，凡情绪因素导致腹泻，或使原有腹泻加重的，痛泻证的可能性极大。
——本文摘自《方剂学案例分析》
《邓中甲方剂学讲稿》中关于痛泻要方的论述痛泻要方 《丹溪心法》
过去把它写成，从出处来讲，写成《景岳全书》里边的刘草窗方。因为《景岳全书》里写到它是个治痛泻的要方。那这个刘草窗是个什么人呢？一直也没有得到一个考证，没有找出这个人写的医书，这个人实际上不是医生，他是江苏一带的，当时的文人、诗人，也爱好收集点方，像收集这个方，现在看来这个方，组成一样，《丹溪心法》上，但是张景岳后来知道了这个方，他就说刘草窗的方。所以过去出处写《景岳全书》刘草窗方。线再根据《方剂大辞典》这个考证，是《丹溪心法》上就开始有这个方。所以名字是后来取的。痛泻要方是《景岳全书》取的。
主治证候病机土虚木乘之痛泻。
肝脾不和肝旺→ 乘脾 →↑ ↓脾虚→ 生湿 →肝旺脾虚，我们刚才说逍遥散是肝郁脾虚，这是一种肝旺脾虚，也造成一种恶性循环。从根本讲，还是肝脾不和。肝旺可以克伐脾胃，造成肝脾不和。脾虚可以不养肝，造成更加肝旺。肝旺可以克伐脾胃，加重脾虚。脾虚不能化生气血津液，血不养肝，肝的阴阳失衡，肝就更旺。所以肝旺脾虚往往造成一个连带的医种恶性循环。肝旺乘脾反应在腹痛。脾虚不运化水湿，造成泄泻，所以土虚木乘这种痛和泻，痛则治肝，泻则治脾。肝脾同病产生腹痛泄泻。泻必腹痛，泻后有一段时间痛可以缓减，就可以减轻。所以主要特征是痛泻。它的病机是肝旺脾虚。这是肝脾不和的第二个类型。
调肝脾这一节有三个类型。
四逆散─肝脾气机郁滞，那是偏实证。逍遥散─肝气郁结、肝郁脾虚血虚，应该说疏肝、健脾、养血全方。调补。补脾柔肝，祛湿止泻。
补脾增加脾运化功能，养肝是使肝不旺，这样祛湿止泻。
方解痛泻要方是二类方。
君臣佐佐使白朮白芍陈皮防风健脾祛湿和白朮相配调整肝脾功能理气化湿散肝疏脾白朮芍药这个结构，也是一种调整肝脾功能，健脾燥湿基础上，柔肝调和肝脾，避免肝脾不和，肝木伐脾土。
这方里，特疏一点的就是防风。防风的运用，当然它散风，现在用防风散外风为主，实际上应该说，在宋以前，用防风治内证治得很多，我前面提到过，防风在张仲景时代用，《金匮要略》里用了五个地方，像桂枝芍药知母汤里边用，它都是用于闭证，闭证不等于表证，对吧？那就是说，风邪侵犯到骨节、经络这些方面。在薯蓣丸，鳖甲煎丸哩，张仲景用防风，都是治内证为主。所以到后来，羌、防，到宋，从唐开始有用于外风，宋以后用得多了，所以它也就到解表药当中去了。我相信如果在仲景时代，有个中药学，按分类的话，防风不会分到那个里头去。它实际上外证、内证都能治。说它散肝疏脾，它疏风的概念，风药疏风的概念，不但有散表，还能够有疏肝的作用。风气通于肝，从这个意义上来讲，风气通于肝，有疏肝的作用。肝气条达了，帮助脾胃运化，它又能除湿，既能散表湿，又能燥内湿，防风说散肝疏脾，疏脾就是指恢复脾胃的功能。脾恶湿，最怕湿。疏脾，脾气升展了，运化水湿功能能够恢复。所以说防风是散肝疏脾。在痛泻要方里，散肝我就体会是个疏肝，主要还是疏肝，这样经常我们用芥穗这些，也就是疏肝作用。疏脾是个燥湿，风药胜湿，所以在这哩，防风既能增加白朮的燥湿作用，又能和芍药相配，疏肝，调肝，这是防风在痛泻要方里的使用。是一种比较特殊一点的用法。当然，泻黄散里边，这种祛湿和这个是类似的。所以在方义分析当中，特别注意防风的使用特点。
辨证要点肠鸣腹痛，大便泄泻，泻必腹痛，泻后痛缓，脉左弦而右缓。
辨证要点是痛和泻。脉左弦而右缓指的是左肝右脾，肝脾不和，肝旺脾虚的意思。
随证加减久泻加炒升麻，苔黄腻加黄连、木香。
加炒升麻是人们常加的，升脾的清阳，以助止泻。如果脾湿郁而化热，那当然可以加黄连燥湿，因为泄泻。木香有理气止痛作用，行气止痛。如果腹痛较重，可以行气止痛。
刚才讨论到痛泻要方，痛泻要方从它药物组成，和它的主治证候特点来看，痛泻在临床运用上，反映出痛这个特征，很明显，因为泻有很多类型，我们后面的方逐渐涉及到泄泻的类型多了，这种肝旺脾虚泄泻呢，它的主治证候描述中间，历代医家，从《丹溪心法》，它是出现了组成，到张景岳的《景岳全书》，他把这方具体的功用固定下来。他当然也没有命名，他写的"治痛泻要方"。这四个药，治痛泻要方。《医方集解》里就把它，名字就叫痛泻要方，是这样的。所以过去出处都写的《景岳全书》，《景岳全书》张景岳也没说是他的方，他当然也没有说是《丹溪心法》就有这个方，他说刘草窗方，刘草窗这个人，姓刘，草窗不是名，他是隐居的，是个文人，一个诗人，喜欢在门窗上挂很多植物。他收集了一些方，别人要打听药方呢，引路的人都告诉，就那草窗先生那个地方。草窗那个地方。后来喊惯了，就叫刘草窗。
功用补脾柔肝，祛湿止泻
方解君白朮健脾燥湿臣白芍化湿佐陈皮柔肝，缓急止痛佐使防风散肝疏脾但用这个药来讲，肝旺脾虚，疼痛是引用这个方当中，历来都是治腹泻、腹痛，泄泻。泻必腹痛。说明肝旺以后，肝脾不和，肝木克伐脾土，引起腹痛是主症之一。这卸泻主要是湿盛，湿盛则泄，脾不运湿，所以这里面有白朮、陈皮这一类。白朮健脾，用来燥湿，陈皮可以化湿，用芍药柔肝，缓急止痛。所以肝旺针对用芍药柔肝这一点，也是它的特点。柔肝，缓急止痛。痛泄。对于这个主治，二版教材，是泻必腹痛，泻后痛减，那是用的“减”。我记得我们读书的时候，是这样描述的。后来五版教材泻后痛不减。但以后又调整了，中专教材我没有看过，我听说中专教材是把泻后痛减不减回避了。光是泻比腹痛，当然这也是个处理方法。
在临床上，这类病人，往往一痛就要泻，泻了由于脾不运湿和湿的积滞，能够也个排出机会，一般疼痛会减少，会缓解一些。然后又加上逐渐的水湿积累，胃肠道总会有一定的待排出的积滞，这一形成过程，本来正常情况下，肝的疏泄要帮助脾胃运化，肝旺情况下疏泄太过，这种疏泄一作用，它就会造成肝脾不和的腹泻，要泄泻。这个道理有点和后面的固涩剂，我们要讲那个，当然角度不同，可以类似来考虑了。固涩剂那个五更泻的特点，为什么五更呀？那本来是阴寒内盛，最盛，按道理讲，应该是半夜了。夜半子时以后，这段时间，但是真正阴寒最盛的时候是五更前后，你要说阳气最盛，应该是午时，正中午前后这个时候，实际上一般往后一点，在北半球，应该是在三点左右，你最黑的时候也是这样，白天到黑暗，最黑的时候，照道理，应该是半夜最黑，不是的。黎明前最黑。它都有这种，自然界有这种总的规律。但是你到了这个阴寒内盛，那正是一种阳气开始萌动的时候，阳气，少阳升发之气，所以到五更的时候，阴寒内盛，加上这种少阳升发之气萌动，萌动就造成五更会有一些腹痛泄泻。而且少阳萌动，疏泄开始，他这样就泄泻了。
光是阴寒内盛，寒性收引，他不一定会泄泻，所以五更泄泻的机制跟肝肾都有关。因此像四神丸里要配点吴茱萸，你否则很难理解那个吴茱萸。光是像那个四神丸里面的肉豆蔻，涩脾，温脾，补骨脂这类对肾，吴茱萸它涉及到一个温肝、疏肝，适应五更的少阳萌动。在这个方里，也是胃肠的积滞，本来脾虚，水湿积滞形成了肝旺，这个疏泄太过会造成肝脾不和。腹痛，同时发生泄泻。
至于泻以后痛减不减，那我们还是以临床为标准，我觉得我自己体会临床的病人，既使腹痛，泻后会缓和一些，会减一些。积滞得去，当时会舒缓一点。
但和其它水湿泄泻的区别，就是特征在腹痛。因此和其它治湿的方，区别在于这里突出了芍药。突出了芍药。它体现出一种健脾柔肝相结合，来治疗这种泄泻。这个方的特点是这样。也就是后世容易把芍药、白朮这个结构，就形成健脾柔肝一种基本组合。也可以这种组合，甚至于整个痛泻要方做为一种组合，放在很多治泻的方子里。哪怕是脾虚为主的，包括像参苓白朮散一类脾虚为主的方。泄泻有一些痛，甚至没有痛，考虑到脾虚，反过来容易引起肝旺，也可以把它做为基本组合配在里面，使肝脾同治。而这临床最后实际上还是治脾。脾湿泄泻为主要特点的。
就防风这个药来讲，它这个散肝带有疏肝的意思。疏脾有祛湿的意思，防风本身带芳香，有化湿作用。同时风药胜湿，风药可以除湿。其道理和泻黄散里用这个类似的。是这方里配伍的一个特点。
运用 辨证要点肠鸣腹痛，大便泄泻，泻必腹痛，泻后痛缓。脉左弦而右缓。
随证加减久泻加炒升麻，苔黄腻加黄连、木香。
但升麻是常用来升阳止泻。这个防风也有升阳作用。区别，能够疏肝。能够除湿。这个作用机理和升麻不同。所以升麻相当于止泻，往往跟葛根相配，相组合，这类较多。
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