三仁汤加减治疗湿温医案

三仁汤加减治疗湿温医案一

祁×× 男 29岁
[主证]头痛沉重，发热不解，午后尤甚，已有一周，时值暑日，口干不欲饮水，胸闷欠畅，小便黄短，舌白而腻，尖边略红，脉沉细滑而数（体温39.6℃）。
[辨证]暑湿遏阻，弥漫三焦。
[治则]宣化中焦，清利暑湿。

[方药]生薏米30克 苦杏仁（打）12克 白蔻仁（打）4.5克 滑石渣24克 清半夏9克 淡竹叶9克 川厚朴4.5克 鲜茅根30克 白通草6克
按：上方系《温病条辨》三仁汤加味，功能宣通气机，清化湿热。以杏仁宣通上焦肺气；白蔻仁开中焦湿滞，生苡仁化湿运脾清热，此三味为主药。辅以半夏、厚朴宣通上、中二焦，滑石、通草、竹叶清利下焦湿热，茅根凉血、引热下行。诸药配合以宣通三焦气机，而以中焦为主，使留恋气分之湿热，上下分清则邪自除。
药服2剂，体湿下降至37.2℃，后以此方略事化裁连服10余剂，诸证均解，脉静身和，随告痊愈。

三仁汤加减治疗湿温医案二

董×× 男 30岁
[主证]病发初秋，云“感冒”20余日，恶寒发热，头身痛重，全身无力，曾用多种抗菌素治疗热势不退。现症头痛如裹，神志蒙蒙，发热不解，午后尤甚，口干饮少，胸闷不畅，身重疼痛，纳呆无味，面色淡黄，舌苔白厚腻微黄，质较红，脉沉滑数（尿蛋白+，体温39.5℃）。
[辨证]三焦气化失司，湿蕴热蒸为患，湿温之症。
[治则]宣化中焦，清利湿热。
[方药]生薏米30克 白豆蔻（打）3克 炒杏仁（打）9克 滑石渣24克 姜半夏6克 制厚朴6克 淡竹叶9克 白通草9克 金银藤30克
按：上方为《温病条辨》三仁汤化裁，方中多为清化通利之品。本例曾用青链霉素、土霉素、安乃近、APC及解表清热之品17剂，治疗20余天，热势不退（体温37.4℃~39.8℃）。服上方2剂，体温即降至正常范围（体温36.2℃~37.2℃）。后因食鸡汤，体温又轻度上升至37.4℃，按原方共服13剂，治疗18天，体温完全正常。
体温虽退，则感口渴欲饮，时有心悸，夜寐欠和。此湿邪渐解，余热未清，心神失和之象。随以化湿和中，稍佐安神之品。
方二：生薏米30克 白豆蔻（打）3克 杏仁泥12克 云茯苓12克 青竹茹9克 炒枣仁（打）15克 炒谷麦芽各9克
连服4剂，余证已减，唯尚有周身乏怠之感，动则汗出。此邪势见退，正气不足，病后体弱之征，当以运化扶正之品调和，宜益气健运，醒脾和中之剂。
方三：太子参15克 炒六曲9克 炒陈皮6克 云茯苓6克 莲子心3克 生姜片3克 炙甘草3克 炒谷麦芽各9克
服上方3剂，苔退脉缓，诸证均消，追随观察1个多月，体温未再上升，病即痊愈。
“湿温病”临床并不少见，吴鞠通《温病条辨》一书记载：“头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已，名日湿温。汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言，下之则洞泄，润之则病深不解，长夏深秋冬日同法，三仁汤主之。”（三仁汤原方：杏仁15克 飞滑石18克 白通草6克 白蔻仁6克 厚朴6克 竹叶6克 生薏仁18克 半夏15克 甘澜水8碗，煮取3碗，每服1碗，日3次。）本症病情较长，用西药抗菌素退热剂及中药解表清热等药效果不显，而用“三仁汤”法收到满意效果。
此病初起头痛恶寒，身重疼痛，有似伤寒表证，但脉不浮紧而反见沉滑数，又非寒邪伤表之证。午后身热，似是阴虚，但苔白厚腻微黄，面色淡黄，显又非阴虚之候。盖“脾性恶湿而喜燥”，湿困脾土，上蒙清窍，故头痛如裹，神志蒙蒙，湿邪弥漫上中二焦，故胸脘满闷而不畅。舌苔厚腻微黄。纳差食少，口干不欲饮水，是阳明胃热，太阴脾湿。湿性粘着，为重浊阴邪与热相合，蕴郁蒸腾，弥漫不化，故难速除。因之本病缠绵，数十日不愈，亦即“病难速已”之论。
脾胃为仓廪之官，水谷之海。胃为阳腑，脾为阴脏。此病湿热相搏，脾胃失化，当以脾胃为病变中心，尤以脾土为甚。综合上述各证，本病实为内外皆湿之候，而以里湿为重。
治疗方剂以三仁汤为主，方中用杏仁、白蔻以辛温开上宣通肺气，使气化则湿化。白豆蔻辛温入肺、脾、胃三经，尤能醒脾化浊，配合半夏、厚朴通降之能以除湿邪。生薏仁甘淡微寒重用，渗湿清热而运脾于中。通草、滑石、竹叶三味，为通利清热下行水道之品，能使湿邪蕴热尽从小便而解，亦即“治湿不利小便非其治也”之义。方中加金银藤，可宣清经络之热，而辅杏仁以透表邪，是以合成诸药，清化三焦，使湿热尽除。
治疗本例湿温，有三点值得提出：
一、失治。在于发病初起，未能很好认证，以致有误病机，延隔时日，增加病人痛苦，给治疗带来困难。
二、误治。是以湿热作风寒，滥用发汗解表之剂，如芥穗、薄荷、防风、APC、安乃近等药，幸未过汗损阴，否则会造成“汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言”之恶果。
三、食复。服三仁汤证候见瘥，热势已减（体温已降至37.2℃），因食鸡汤，体温又轻度回升，因鸡汤为甘润厚味，性滑而濡，饮入有碍湿邪，增加脾之运化负担，故热显高（幸未食鸡肉）。
总之，通过本例治疗来看，较之上例祁案为重，彼则表证不显，此则身重疼痛，故一加茅根，一加银藤也。湿温病多由外感湿热温邪，内伤脾胃所致，病因是湿热，病位在脾胃，病机是湿热熏蒸弥漫三焦，病属湿温之候。由于湿性粘着，湿热蕴蒸，不易速化，因之本症病程较长。在治疗上特别要分清湿与热的侧重而权衡用药，本例是湿重于热，故选三仁汤为主方，如热重于湿者，则当考虑白虎加苍术汤法。

——本文摘自《临证治验录》