名老中医治疗病毒性脑膜炎医案

林某，女，37岁，成都某厂工人。初诊：1977年8月24日。
患者两周前开始头痛发热、周身酸痛、鼻塞、咳嗽流泪，在该厂职工医院诊断为感冒。服一般感冒药后头痛加重，卧床不起，自觉头微动或脚一着地，即感前额两侧内有撞击样剧痛，并伴腰痛、发热。体温39.6℃，血压（90~100）/（50~60）mmHg，心率96次/分，心律齐。白细胞8.5×10⁹/L，中性粒细胞占82%，淋巴细胞占18%。脑脊液透明、无凝块，蛋白定性阴性，细胞计数25/mm³，五管糖试验阳性。颈部微有抵抗力。邀省人民医院内科会诊，诊断为急性感染。用青、链霉素后，病员出现谵语、烦躁、幻觉、精神失常、小便癃涩、双手紧握、两眼向右斜视、面色潮红、舌转动不灵等症状。复经本市某精神病院与某医院神经内科会诊，查小便常规，发现脓球、蛋白极微。结合以上检查，确诊为病毒性脑膜炎、尿路感染。予抗感染、脱水、激素和细胞活化剂等治疗，并行利尿，鼻饲安宫牛黄丸及银翘白虎汤等中药，治疗数日，未见好转。此时，病员所在厂领导建议请宋教授会诊，适宋教授有恙，不能前去，乃由病员家属口述病情，并请该厂医院主管医生持病历前来介绍。经详细询问发病后逐日变化情况，认为病虽险恶，尚可挽救，同意处方，前后九诊，均根据该厂医院逐日观察，并整理记录如下。
现症：高热，神志昏迷，呼吸喘促，鼾声如雷，但喉间并无痰鸣声。面色潮红，唇紫，面部及手脚抽搐、震颤，多汗，舌体卷缩。小便时通时闭，大便黄褐溏臭。舌质红燥，中后部有灰色腻苔。据症分析，病员系素体阴亏，后感风暑为病，故初起有似感冒，治疗不当，极易内陷心营，而出现手足两厥阴证。暑邪内陷，灼液成痰，痰热闭阻，神志被蒙，呼吸阻塞，此鼾声气促所由作也。余如手足抽搐、强直、震颤等症，无非木火同气，心营热盛引动肝风所致。
中医诊断：暑风内陷心包，手足厥阴同病。急宜清心开窍、养液豁痰、凉肝息风，须待痰开热透，始能免于内闭外脱。予清宫汤合犀角地黄汤加味。
犀角（锉粉，纱布包煎）4.5g 广玄参18g 生地黄18g 莲子心9g 丹皮9g 生白芍9g 连翘9g 胆星6g 石菖蒲9g 石决明（先煎）30g 川贝母9g 竹茹9g 麦门冬9g
2剂。
上药煎汤送服安宫牛黄丸，日3次，每次半粒，研成细粉，连同药汁鼻饲送入。方中犀角、玄参、莲子心、连翘、麦门冬系清宫汤，用以清心开窍，为咸寒甘苦法，直清膻中热邪，加生地黄、丹皮、白芍为犀角地黄汤，用以清营凉肝解毒，再加胆星、菖蒲、贝母、竹茹豁痰开窍，佐石决明镇肝息风而解痉，送服安宫牛黄丸以除邪秽、解热结、开内闭而醒脑通神。汤丸并进，急症急治。
二诊：8月27日。据家属说，当24日持处方回厂时，因患者气促痰鸣，呼吸困难，院方已做气管切开术，当夜即将中药用鼻饲送下2次。2剂后，手足抽搐震颤次数减少，高热遂降，但仍昏迷不清、小便癃涩、面色潮红、汗多。此系营热渐透，内闭未开，心热不能下行，故小便阻塞。上方去石决明、莲子心、丹皮、连翘、白芍，加郁金、天竺黄、丹参、木通、车前子、芦根、通草清心豁痰兼利小便，导热下行。
犀角（锉细粉，纱布包煎）4.5g 广玄参18g 生地黄24g 麦门冬18g 丹参9g 胆南星9g 天竺黄9g 广郁金9g 淮木通4.5g 淡竹叶9g 车前子（包煎）18g 芦根60g 通草9g
4剂。
上药煎汤冲服安宫牛黄丸，每次半粒，每日3次，安宫牛黄丸服至痰少神清时停用（前后共服10余粒）。汤药中淡竹叶、芦根、通草先煎半小时后，再下余药同煎。4剂药汁仍用鼻饲。
三诊：8月29日。服上方3剂后，余剂尚未服完，病情稳定，面部及手足抽搐、震颤停止，身热大减，神识渐清，呼之时而能答、时而不知。轻度咳嗽，呼吸气紧，痰少质稠，汗出，面色潮红，大便褐色溏薄。暑热内陷心营虽有减退，但阴伤骤难恢复，痰热尚未全开，病久纳减，胃气垂绝，急予清心利痰、养阴滋液、开胃兼利小便为治。
犀角（锉粉，纱布包煎）1.5g 广玄参18g 生地黄24g 麦门冬18g 钗石斛9g 天花粉18g 鸡内金9g 竹茹9g 炒麦芽12g 陈皮6g 川贝母9g 通草9g 芦根60g 冬瓜仁18g
4剂。
四诊：9月1日。鼻饲上方3剂后，第4剂未服完，病情大减，神志清，小便通，胃气渐开，能进稀粥、面条等半流质食物，舌苔转薄白，舌质红，咳嗽止。但仍面色潮红，嘴唇干燥，午后汗多，大便褐色，微溏且臭，并突发呃逆。此系炉烟虽熄，灰中有火，胃中有热，胃气上逆不止。前方去鸡内金、炒麦芽、陈皮，加生石膏、刀豆壳、柿蒂以清胃降逆。2剂。
五诊：9月2日。服上方2剂后，呼吸平稳，呃逆止，大便仍为褐色软便，唇干，面色潮红，额部汗多。系暑风病后，余邪尚存，气液两伤，宜清热降逆、益气生津，用竹叶石膏汤化裁。
朝鲜参（小火另煎，兑冲）4.5g 广玄参18g 麦门冬18g 钗石斛9g 川贝母9g 天花粉18g 玉竹参9g 生石膏（先煎）15g 法半夏9g 淡竹叶9g 甘草6g 白粳米30g
4剂。
米熟汤成，滤后服用。方中竹叶、石膏辛凉甘寒，清阳明余热；人参、麦门冬、玄参、石斛、玉竹参等清滋气液；半夏一味用于甘寒滋液药中，以降逆和胃、转输津液。
六诊：9月8日。上方服4剂后，面色潮红、额部汗多、嘴唇干燥均消失，但终日嗜卧，表情淡漠，食欲不振，解褐色稀便，矢气多，舌苔白厚。此系暑热之邪伤阴耗液，神失所养，气液两伤，故神倦嗜睡，不思饮食，宜滋阴养液，以吴氏加减复脉汤化裁。
朝鲜参（另煎，兑冲）3g 钗石斛9g 玉竹参9g 麦门冬6g 炙甘草6g 大生地24g 阿胶（烊化，兑冲）9g 茯苓18g 枣仁9g 炒谷芽12g 炒麦芽12g 鸡内金9g 生白芍9g
6剂。
据吴鞠通说：“热邪深入，或在少阴，或在厥阴，均宜复脉。”又伤寒邪入少阴有欲寐症，温病后期邪热耗伤阴液，患者神倦嗜卧，亦有少阴欲寐之象。少阴主藏精，厥阴为藏血之脏，肾精肝血，同时受损，均宜复脉汤，以复其精血；加炒谷芽、炒麦芽、鸡内金者，是为醒脾开胃，防胶、地之滋腻。
七诊：9月18日。服4剂后，患者精神、饮食好转，能自动转侧。但大便干燥，面色潮红，额部微热汗出，每日午后体温37.5℃，有3~4小时低烧。此仍属暑风病后，余热未尽，阴液受伤，虚热内扰之象，以养阴液、清虚热、益气健脾为治。
朝鲜参（另煎，兑服）4.5g 怀山药18g 枣仁9g 钗石斛9g 生地黄18g 麦门冬9g 白芍9g 地骨皮9g 天花粉9g 广玄参9g 炒谷芽12g 炒麦芽12g 甘草6g
6剂。
方中人参、山药、炒谷芽、炒麦芽、甘草益气健脾，其余诸药养阴清热。
八诊：9月24日。服4剂后，上述诸症全消，患者能下床活动，但虚羸少气、全身困乏。仍益气养液以善后，但减小其剂量。
朝鲜参（另煎兑服）4.5g 怀山药12g 钗石斛9g 白芍9g 麦门冬9g 生地黄9g 玉竹9g 黄精30g 广玄参15g 炒谷芽12g 炒麦芽12g 甘草6g
九诊：10月22日。上方服至30剂后，诸症消失。经某医院神经内科会诊，为病毒性脑膜炎恢复期。仍以养阴液之法施治。
朝鲜参3g 生白芍18g 生地黄18g 阿胶（烊化，冲服）9g 炙甘草9g 茯苓9g 黑芝麻9g 麦门冬6g
上方服10剂后，痊愈，无后遗症。
按：《内经》谓：“先夏至日为病温，后夏至日为病暑。”明代王节斋说：“夏至后病热为暑，相火令行，感之者自口齿入，伤心包经络，甚则火热制金，不能平木，而为暑风。”暑风为病与暑温、伏暑类似，但暑风起病多因风热外邪引发，外症颇似感冒，如辨证不清，投以辛温升散解表之剂，暑热最易内陷心营而致痉厥险证。本例入院两周前，头痛发热、周身酸痛、鼻塞、咳嗽流泪，系暑热之邪伏于内，风热之邪感于外。此时未予辛凉平剂以轻清宣解外风，而作一般感冒治理。初期邪在肺卫，瞬即内陷心包，病机飘忽，几难遏制。根据当时症状，初诊即认作患者素体阴亏，复感风暑为病，治不得当而内陷心营，出现手足两厥阴证。及时给以清心开窍、养阴豁痰、凉肝息风之剂，汤丸并进，幸能痰开热透，神识渐清，此为治疗中第一关键。此后，因患者卧床过久，全未进食，身体既亏，暑湿蕴蒸不解，三诊时即于养阴豁痰药中适当加入醒胃健脾之品，佐以清心利小便药物引导暑湿下行。3剂后，病情大减，神志全清，小便已通，胃气稍振，这是治疗中又一关键。对出现的呃逆频频、面色潮红未退，断为胃气虚衰，余热上冲，予竹叶石膏汤加味以清滋气液，数剂即止。及至六诊时患者各症虽已消失，但出现神倦嗜卧、不思饮食，以吴氏复脉汤为主方加减，始终贯彻养阴液、清虚热、益气健脾之法。直至患者能下床活动，但虚羸少气，胃气未复，仍不用甘温补益施治，而宗养阴益气，少佐醒胃健脾之法，以图善后，竟收全功。吴鞠通《温病条辨》说：“痉厥神昏，舌短烦躁，手少阴证未罢者，先与牛黄紫雪辈，开窍搜邪，再与复脉汤存阴，三甲潜阳。临证细参，勿致倒乱。”本例诊治深符此论。

——本文摘自《宋鹭冰60年疑难杂症治验录》一书