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【组成】柴胡6g 葛根9g 生甘草3g 黄芩6g 羌活3g 白芷3g 炒白芍6g 桔梗3g 生石膏5g 大枣2枚 生姜3片
【主治】感冒风寒，郁而化热证。恶寒渐轻，身热增盛，无汗头痛，目疼鼻干，心烦不眠，咽干耳聋，眼眶痛，舌苔薄黄，脉浮微洪。
【病案】夏×，9岁，1984年7月16日就诊。发热7天，初起微恶风寒，继则发热渐增，汗出不解，体温39~40.5℃，头痛神烦，鼻干口渴，舌红少津，苔薄黄，脉浮洪数。西医诊断为病毒性上呼吸道感染，静滴红霉素、氢化可的松等药，体温不降。中医辨证为寒郁化热，内传阳明，故从阳明经治，用柴葛解肌汤加减：柴胡、黄芩、知母各10g，葛根12g，生石膏50g，羌活、白芷各7.5g，薄荷、甘草各5g。连服2剂，体温平复，诸症悉除。（摘自《新中医》）
【分析】患者初起感冒无疑，后由表入里化热，表证很可能已消失。虽有“脉浮洪数”，但洪脉本带浮象，仅据此一点决不能判为表证仍存。从诸表现来看，倒符合清热剂中白虎汤的“大热、大汗、大渴、脉洪大”的辩证要点（见清热剂中）。病案资料欠详，从行文语气看，该患出汗与口渴的程度均不是很厉害，但并不影响作出气分实热证（即阳明经证）的诊断。至于“头痛神烦”，高热者本可能见之，无所特指。只是，单纯气分热盛证可大渴，鼻干却少见，现在又不是秋冬，似乎是肺经更受累的迹象。治疗思路大致是清热泻火，生津除烦。多数清热泻火药都入肺经，故亦不用考虑归经、引经等问题了。白虎汤应该挺合适，“脉浮”可等服一两剂后再看情形决定。
作者亦判断是热在阳明，但选方却为柴葛解肌汤。观其用药，却也可理解为在白虎汤基础上进行的加减，因为石膏、知母、甘草都有了，仅较次要的粳米没有。柴、葛二味均可为高烧时退烧治标之药，尤其是感冒高烧（感冒发展而来之高烧亦可考虑选用）。在本案中此二药用量都偏小（与治疗感冒性高烧比较而言），应该是作为“考虑选用”的范围，不是方中主药，但可防尚存少许风热的可能。从用羌活、白芷、薄荷三个解表药来看，作者确实疑虑表证可能未尽，而且羌活、白芷又可缓解头痛治标。黄芩善走肺经，以助石膏、知母清热泻火。尤其生石膏量大，作者以清热泻火作为主要考虑方向是毫无疑义的。
本案用药效果干净利落，仅2剂便诸症悉除。然而表证是否确实存在？笔者认为，若初起即有头痛，至今未见消除，则可能是表证未尽的一个有力证据。从用药后疗效来看，表证存在的可能性还是比较大的。但在苦寒泻火占绝对优势的方中，有几味少量的解表药会产生多大的干扰，尚不得而知。
本文摘自《方剂学案例分析》一书
本文目录
1 《邓中甲方剂学讲稿》中关于柴葛解肌汤的论述1.1 病机特点1.2 证候分析1.3 方义分析1.4 配伍特点1.5 运用1.5.1 辨证要点1.5.2 使用注意1.5.3 随证加减《邓中甲方剂学讲稿》中关于柴葛解肌汤的论述病机特点柴葛解肌汤是一个二类方，这个方有两次教材曾经(大纲里)把它定为三类方，二类方三类方，为什么呢？大家都觉得它至少应该是二类方，讨论教材会，但总受一个影响，就这个方里自身的理论，因为很多把原书的主治，原书的理论结合进去，它自身主治和自身制定，这个方的理论根据不太好讲，作者陶华，陶节庵，我们说他喜欢用经方时方汇通，所以它的学习意义体现了经方派和时方派的汇通尝试。汇通尝试，你组织的方要用很多时方习惯用药配伍，这种基本结构，但是理论又要尊重经方，所以比方说九味羌活汤或败毒散这些，那纯粹就是时方，就是后来人们总结一些，到那个阶段那种理论基础，不完全框在古代经方，《伤寒》、《金匮》的思想范围内。他每次都要沾一点经方的相关理论，但用了具体法这些都是时方。但我觉得这个应该是一个进步，所以做为个人的方子，在我们教材里，历版教材收到他的方还是不少的。说明他创造了很多行之有效的方。像这个方，治疗流行性感冒，大家往往很早就想到这个方，效果很好。是临床一个很常用的方。
但就由于他订出这个方病机是治什么？原书讲是治阳明表证，这句话大家就很难说了。有的学方剂的同学，《伤寒》都还没学，就算学了《伤寒》的，这个表证太阳病，怎么出来阳明表证呢？所以它是治疗三阳合病，或者由太阳病初犯阳明。这个阶段的一种常用方。从它原义来讲，这类病，在太阳病纯表证阶段已经开始入里了。入里以后可能涉及到少阳，可能涉及到阳明，由太阳转少阳，或者太阳传阳明，或者形成一种三阳合病，三阳证都有，或者太阳初传阳明，三阳合病当中阳明占有很重要地位。它既然进了阳明了，阳明在仲景的六经辨证架构里考虑，到阳明邪正斗争剧烈就是说外邪入里，整体的气血抗邪，邪正斗争剧烈，阳证，热证，两个基本类型。一个是经证，一个是腑证。《伤寒论》是这样一个观念。这种三阳合病，或者初犯阳明这种阶段，怎么表述呢？他就补充了，说这个阶段，不管是三阳合病，阳明证出来了，或者太阳到阳明了，都是初起，刚进阳明，阳明证有了，但是并不能像白虎汤证一样的阳明经热那么重，内热那么重。过渡，他把它称之为在阳明证当中的表证，以区别于阳明经证。
阳明表证这个理论出现以后，后世没有人引用过，也就是没有人承认这个，所以直到现在他一个人说了，它很多治法，自己也取了不少名字，这个治法在他的《伤寒六书》里，他的治法收集的文章，那个篇章叫《杀车捶法》，这也是一个新起的提法，组成里面有“《杀车捶法》加石膏一钱”，有的简称叫捶法，这是他一个篇章名称，但目前一般组成里，这方里的石膏算正式组成。所以背诵方歌，记组成，石膏算正式组成了，尽管它也是一种动态的使用。
证候分析主证：外感风寒，郁而化热证。
看起来证候比较复杂，主要了解它的精神。什么阳明表证，什么三阳合病，主证外感风寒，郁而化热证。首先肯定就是说初起是风寒，现在放在辛凉解表里，是由于它外有表邪要散，要辛散，由于它已经开始入里化热了，所以要结合寒凉清热。这方里有黄芩和石膏。清泄里热的药，和外面的透散，羌活、白芷这类，它结合的，体现辛散的一个结构。
外寒逐渐入里，他描述个动态过程，他说：恶寒渐轻，身热增盛，无汗头痛，恶寒虽然在渐轻，发热在升，增盛，它仍然是由风寒外感开始的，所以这一部分描述的主要是在太阳的特点。邪在太阳，正在动态往里，逐渐化热这个过程。
少阳、阳明开始见到里热，热入里了，见到少阳、阳明证了。目疼鼻干，心烦不眠，眼眶痛，这都反映出阳明的经热，一部分阳明经热出现，结合前面身热增盛，热越来越高，相对寒越来越轻了。反映阳明之热。郁而化热阳明之热的一些代表性症状。
当然像这个咽干耳聋，心烦，这个反映出少阳证常有的症状。所以有的说三阳合病，有的太阳阳明合病，总之是描述一种伤寒的寒邪入里化热，里热在形成的一个过程，它完全是一个动态过程。
临床上它涉及了几组药，使的你针对在不同阶段，不同方面侧重，来调整使用。它是这么一个思想。这个方经过灵活运用，应该说用于外感风寒起始的病，在发展化热过程当中热像逐渐明显，这个方是个常用方，而且效果很好。因为一些流行性感冒之类，化热很快，热像很显著。所以用它做为基础，进行灵活加减的话，很适应的，很多地方刚刚出来，预防，这些都用这个方作为基本方剂了。
方义分析君药臣药佐药使药葛根柴胡白芷羌活黄芩石膏桔梗白芍大枣生姜甘草清阳明里热，生津散半表之邪眼眶、眉棱骨(阳明)，散表止痛辛散解表(太阳)清里热(少阳)清里热(阳明)宣肺利咽敛阴养血协助散邪调和诸药证个方是一个辛凉的结构。整个方是表里兼顾，辛凉解肌是解肌透邪，为什么要说解肌呢？现在这个寒邪入里化热，已经涉及到半表半里，涉及到阳明的比较浅的，他叫阳明表证，这种阶段，还没有形成整个入里，化热成为大热的阳明经证，所以兼清里热，全方辛凉为主，清里热呢，纯清里热的药，还是次要的。当然我们在临床用，里热盛了以后，石膏、黄芩这类的可以增多。从他选的药里，很讲究这些药的一个习惯上用于什么方面，比如用于阳明的，用于少阳的，用于太阳的。他根据这个归纳这些药组来使用。
柴葛解肌汤里柴胡、葛根，有共同特点，又有不同的针对性，葛根擅长于清阳明的热，清阳明里热，比较浅表的热，它的辛散称它解肌，不是体表的开腠了。层次深一点，透，向外透。柴胡也是向外透郁热的，透邪的，所不同这两个结合，柴胡善于散半表之邪，葛根解肌透阳明之热，透热。当然葛根还有个生津，输津这些作用。因为热在入里一定程度要伤津了，从君药角度来看，名称来看，柴葛解肌汤，它又说主治阳明表证，那就是从初期阳明证出现这个病位上，阳明浅层这个病位上它做为核心的，然后有兼顾少阳、太阳。
这里白芷、羌活，从归经来看，白芷善于治眼眶、眉棱骨，这是归阳明，能够散表，能够止痛，但是它可以从这种归经作用来讲，它可以归阳明。羌活善于辛散，发表太阳之邪。那就是说伤寒表证在入里过程中，外证风寒还明显，恶寒渐轻，恶寒程度寒是比较突出，那这两个药使用当中必然要上升。
黄芩石膏两个清内热的药，各有特点，黄芩善长于清半里之热，实际上这个半里之热最早出现，里热较早期出现，像胆热，黄芩用来清肝胆，治口苦，这类热，所以它说明侧重在少阳。清泄里热的石膏属于阳明了，它是擅长清解或者解肌透热，透阳明经热的，随着这种邪热在阳明表证再入里，形成整个阳明经热很旺盛了，当然石膏量就大。
这两组臣药也是灵活运用的。他用石膏、黄芩量都很小。原方那个方子没有石膏，在《杀车捶法》那篇里的柴葛解肌汤加石膏一钱，这说明灵活运用的，真正到阳明经热起来，高热，随着石膏量就增大了。这三组六个药，分别考虑了太阳、阳明、少阳。有清泄的，这是次要的。透解，向外透散，为主要的。也就是由伤寒像里传的当中，由表入里，由太阳进阳明的过程当中，他的思想是随着发热增高，尽早的把它透泄，解肌，散邪，透出来，是这样一个思想。如果说真入里在化热，你里边还可以，他兼顾面还比较宽，里边增加像黄芩、石膏用量，增加它的清里热作用。所以既有辛凉解肌透邪，这是原方主要宗旨，又清里热。涉及了一个动态的这样一个方。
后面这个佐药考虑了各个方面，桔梗还是用来宣肺气利咽喉。因为在里热形成过程当中，这个咽痛，咽喉不利，用桔梗。桔梗配甘草可以清利咽喉了。
芍药大枣可以考虑它敛阴养血，可以使得入里之热，避免它伤耗阴血。它可益阴养血。也考虑到化热过程这类病变，内在产生变化比较快，容易伤耗阴血。
用生姜，既能协助散邪，和大枣相配，又可以调和脾胃，调和气血。
甘草是以调和药性为主的，又兼有像配桔梗以后可以清热利咽，和生姜大枣本身也可以结合安置中调和脾胃。以使药为主，也兼点佐药作用。
这方架构上整体像时方，用的指导思想是六经辨证，太阳、阳明、少阳这个理论，来阐述他的用药、病机分析，这个历代有没有呢？也有些方是这样的，相对来说少一点。后面他在《伤寒六书》其他方，都有这个特点。理论基础都用原来《伤寒》的，甚至用的《伤寒》的基础方，他可以把它的君药全部用后世的来换掉，但他还说是原来的治法和病机的这种理论基础。
配伍特点温清并用。侧重于辛凉清热(所以放在辛凉解表剂里)，全方寒热并用。羌活白芷这类偏温性的，石膏黄芩葛根这些偏凉性的。表里同治。侧重于疏泄透散。从方的原义，还是往外透邪为主。运用辨证要点发热重，恶寒轻。这是有一种寒邪入里化热的过程。头痛、眼眶痛、鼻干、脉浮微洪。这个在临床上看，有一些眼眶痛、鼻干、耳聋这类可能，但是主要的是从它动态入里化热这个过程来把握它，脉浮微洪就是热在增高，逐渐像阳明经热去，而在前期，表证还比较明显的，能看得到。尽管是恶寒轻了，发热重了。这在入里化热这个过程使用。不一定机械的，我自己体会，不一定机械的，原书制定的几个主治它都出现，它实际上确定一些代表性症状，咽干耳聋，眼眶痛等等。这个它是来标志，用这些症状反映邪涉及到的经络。
使用注意这个阳明，它叫阳明表证，初涉阳明，阳明经热普遍还没形成，所以如果说初期开始入里不明显，还是表占了很大、很主要地位，或者相对表里同病，表是个决定地位的，那应该用辛温解表。按照风寒兼有郁热考虑，这个整体要有一定明显的内热。所以表邪未入里兼阳明腑实，这类不宜使用。它的意思在这里所谓未入里，实际上指的是整体来看还是风寒特点为主的时候不能用，容易引邪深入。即使内热明显，他说是阳明表证，有腑实证也不适合使用。
另外在用药上，它有涉及到太阳的药，涉及到阳明的药，涉及到少阳药，要根据三阳病情的侧重灵活调整用量。看他以哪方面为主，灵活调整。
随证加减所讲的几个加减，就是指的动态情况下。
寒重，表寒明显，加麻黄。夏秋不宜用麻黄，用苏叶。相关文章：
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