本文目录

1 银翘散的组成及功效2 银翘散运用医案3 附：银翘散方解3.1 温邪侵犯人体的特点4 银翘散(《温病条辨》)4.1 治法4.2 方义分析银翘散的组成及功效

【组成】连翘15g 银花15g 桔梗6g 薄荷6g 竹叶4g 生甘草5g 荆芥穗4g 淡豆豉5g 牛蒡子8g 芦根30g

【功效主治】风热感冒重证或温病初起。发热无汗，或有汗不畅，微恶风寒。头痛口渴，咳嗽咽痛，舌尖红.苔薄白或微黄，脉浮数。

银翘散运用医案

【病案】汤某，男，12岁，10月6日初诊。半日前突感发冷，发热，头痛，体痛，小腿肌痛，有少许汗，口渴，食欲不振，二便正常，面色潮红，眼结膜充血，苔薄白，脉浮数、体温39℃。血清镜检：钩端螺旋体阳性。中医诊断：伏暑型卫分重证。治当辛凉透邪解毒，予银翘散：银花17.5g、连翘17.5g、薄荷10.5g、竹叶10.5g、桔梗10.5g、生甘草7g、淡豆鼓10.5g、牛蒡子10.5g、荆芥穗7g、苇根35g。一剂后，发热、头痛减轻，食欲增进，余症消退，苔薄白，脉数，体温37.2℃。再予竹叶石膏汤以清热生津，益气和胃：竹叶10.5g、生石膏14g、麦冬10.5g、姜半夏10.5g、炙草10.5g、生大米17.5g、党参10.5g。又一剂，脉静身和，体温37℃。

（摘自《米伯让先生医案》）

【分析】患者有汗少许，但脉非浮缓，非恶风甚，排除太阳中风证汗出，苔非滑腻，排除水饮汗出。若此前并不出汗，感冒致出汗就只有风热了。“突感发冷，发热，头痛”说明了是感冒。又“脉浮数”，至此判断为风热感冒已无疑了。风热可有汗可无汗，可渴可不渴，苔可薄白可薄黄，要注意这些都不是判断风热的关键点。此案苔薄白反能肯定风热尚未入里化热，若薄黄则须舌不红、小便不黄才能下此结论。“体痛”，凡表邪较重、壅遏肌表经络者皆可发生。“小腿肌痛”、“眼结膜充血”为钩端螺旋体病常见症状。胃“食欲不振”是感冒常有的，估计与肺胃直接有经脉相连有关。“面色潮红”可能为高热所致（注意高热不等于里热证，高热只是个症状，任何表证重者都可以发生），幸能出小许汗，不是里热遏伏的危险病情。
从纯中医辨证而言，本案算是很典型的外感风热重证了（高烧、体痛示较重）。“小腿肌痛”从中医角度，其病机可与“体痛”相同，外邪壅遏肌肤，不通则痛。“眼结膜充血”为肝经风热常见表现，仍是风热，只不过治疗时需加一点明目药物即可，所以不必考虑其有钩端螺旋体。

一般而言，传统中药功效的总结与描述，所用词语乃是针对中医思维中的病机概念。如，发现麻黄“宣肺平喘”功效是因为它能处理中医眼中的“肺气失宣”证。所以，在中医辨证思维指导下去选中药，才能够比较好的重复前人的疗效经验。有些中医习惯上公认的病机概括（即“辨证”）也有可能与真正病机不符，还是应该按历来形成的药、证对应的思路去选药。

某味中药正是因为治好了中医思维下的某个证，才以此为基础作相应的“功效”总结。中药的功效叙述可不是独立的，它完全依附于中医对疾病病机的理解。有痰就化痰，选功效记载为“化痰”的药；肝郁就理气，选功效记载为“理气”的药……按西医思维开“中药”不是不可以，但针对的疾病病理也应该是西医思维、方法下作出的，这时候的中药，它称为“原生态药物”可能更合适些，因为它不是在中医理论指导下使用，其所治疾病也可能与它以前在中医大家庭里常治的疾病完全不同。

本案既然中医辨证为典型的外感风热较重证，用号称“辛凉平剂”的银翘散再合适不过。不要去想：“糟了，中药里面有哪些可以抗钩端螺旋体呀”？西医诊断结果绝对不要去干扰中医的辨证论治。再次强调，哪怕是面对肿瘤时，也要坚持用中医思维去辨证和诊治的原则，只不过要增加一句医嘱：“药物只能试试，还是建议你去动手术”。这是为了在当前法律环境下的自保之举，并不是不相信中医能治好，实际上名医用中医方法治好确诊了的恶性肿瘤的例子极多。

作者用的完整的银翘散原方，其中苦寒的银、翘药量稍有偏大，可能有碍发散，方中也没有再加特别的明目药物。一剂之后效果较为明显，但脉浮数转为脉数，是由纯粹的表热证转为纯粹而轻度的气分热（体温仅37.2℃）。在表之风热已转化干净，肝经风热不驻，眼中血丝消退。这个结果，可能是苦寒气分药多了一些的原因，反而引表邪入里（较大量的银翘、竹叶、芦根），也是因为气分药较多，里热刚形成但并不重。作者继用治疗气分余热、气津有伤的竹叶石膏汤，值得参考，毕竟里热并不重，此清热力度已足够。且稍配益气生津之品，对于里热易伤津耗气的特点，不但无须担心补药常虑的“闭门留寇”，还显得甚是稳当，结果效果很好，一剂而愈。

只是本案已无脾胃症状，竹叶石膏汤中半夏是否还需保留，容再商榷。

——本文节选自《方剂学案例分析》

附：银翘散方解温邪侵犯人体的特点

1.     发病急，传变快。

2.     易搏结气血，蕴结成毒。

3.     邪可从皮毛、口鼻而入。

4.     易伤津耗气。

5.     多兼夹秽浊之气。

首先第一点，相对风寒表证来讲，风热表证发病急，传变快。因为我们不是完全在讲《温病学》，这又是一门课了。但这里涉及到这一类的，风热病邪侵犯人体的相应的这类治法方剂，要了解这样的特点，才能够理解方中的一些结构。特别是一些动态性。发病急，传变快，很多主治里边描述，反映出一种动态性。你看好多方，包括银翘散，麻杏石甘汤这些，有的同学一看，有汗或无汗，口渴或不渴，他觉得很奇怪，人除了出汗就是不出汗，这不大实话吗？除了口渴就是不渴，这不全写上去了吗？很多他写一个动态过程。因此你配方的时候，它灵活运用，不是死背上去的。方义分析就更复杂了。

风寒相对来说，它是进度慢，所以为什么第一条强调发病急，传变快呢？病人开始来的时候，医生望闻问切，开了方，回去了，那可能开始他没有出汗，初起时外邪束表无汗，他回家熬了药，服后突然在出汗，发热在升高。他说刚才医生问我出汗没，我说没出汗，现在吃过药出汗，这药还能吃吗？就赶快找医生，如果局限于静止的看的话，医生要给他调药了。他回去医生问过他，你口干不干，他说不干，现在又口渴想喝水。他又是一种动态，就是发病急，传变快，由卫分到气分，由表入里的过程比较快。所以这一类辛凉解表剂，治疗外感风热或风温初起，很要注意的。很要注意这种动态性使用。

第二个，温热病邪侵犯人体，容易搏结气血，蕴结成毒。最早期出现的热毒见证，常见的比如说咽喉肿痛，有的简称咽痛，虽然症状上这样，实际上临床一检查，都有红肿疼痛，不同程度的红肿疼痛。我们前面讲清法的时候曾经讲到过，热毒的概念，程度可以不同，但是它红肿疼痛，是反应出温热病邪搏结气血的开始，热毒的开始。所以在这类方剂中虽然以辛凉透表为主，但是很多都开始要配有不同量的，有的很轻，有的稍微重一点，清热解毒之品，苦寒清热解毒的。这些开始要用。

第三点，温热病邪侵犯人体，从温热学派来说，强调从口鼻而入，伤寒强调寒邪从皮毛而入。实际上外邪侵犯人体两个途径，一个皮毛，一个口鼻，指呼吸道。指呼吸道的这一点，其中一个它是从症状出发，就很容易出现比如说咳嗽、口渴，咽痛这类，从肺向上是气道，气道到咽喉，喉为肺之门户，鼻子为肺之外窍，这构成纵向的肺系。肺系症状出现较早，比较突出，这是提到一个口鼻而入。口鼻而入还有一个概念，这类病相比风寒，传染性明显。通过呼吸道传染性明显。所以温病学派强调口鼻而入。但口鼻而入是不是不影响皮毛呢，不影响肺卫呢？并不是。所以它应该说可以从口鼻，可以从皮毛。强调口鼻，是强调它的一类的传染性特点。而临床也的确是这样，流行性这类感冒，多数偏于温病初起，或者风热这一类的，就是说要用辛凉为主的。这个大家临床上开得出来。所以强调口鼻方面它有这个意义在里边。所以不能机械的说温病从口鼻而入，伤寒从皮毛而入，绝然一个界限，也不是这样。伤寒，它还是要咳嗽，呼吸道的症状，温病它还是有，像银翘散证，肺卫，肺系都涉及到。肺卫还挺厉害，发热还挺高。古人有很多提法是有它们一个特点，为了区别于前人，把自己说的推向极端，经常有这种情况。这是温热病邪侵犯人体第三个特点。

第四个，由于它是温邪，容易伤津耗气，这也是跟伤寒不同。伤津液，耗气，开始伤肺卫之气，这个也很快。温病学派强调治疗很重要的一个原则，保卫气存津液。伤寒呢，温阳气化津液。这都是温热病邪和寒邪的区别，作用的区别。它伤津液很快，伤津紧接着就耗气。这个又是温热病邪，寒邪区别的方面。风寒寒邪密切注意到什么呢？伤阳气，阳气不足，首先津液不化。所以整个《伤寒论》里面，对寒邪侵犯人体要注意到它伤阳气，以及阳气损伤，津液不化。所以治法用温阳气化津液，这是很突出的。整本《伤寒论》对水液代谢这方面，很重视温化、输布、运行。而真正用这种，因为它是寒邪，所以它生津止渴，这类方是有，但是侧重点不像温病学派，保卫气存津液，这个温阳气化津液，有区别。

最后一个，温热病邪多兼夹秽浊之气。这兼夹秽浊之气，仍然是反映了它的一个传染性特点。很多带传染性的，都有秽浊之气。当然也结合兼夹湿浊、痰浊这一方面。症状表现上，容易反应出一些相关的。更重要呢，夹秽浊之气，就是传染性的问题了。有秽浊也容易蒙蔽，热夹秽浊蒙蔽心窍及神志方面出现的病变也早。轻则心烦躁扰，热证当中很早出现，重则窍闭神昏。秽浊越重的，神昏越重。

这些都是针对风寒之邪来说，归纳一下温热病侵犯人体的特点。

银翘散(《温病条辨》)

主治证候分析

外感风热，邪郁肺卫。

银翘散是《温病条辨》上很重要的方。这方虽然出自《温病条辨》，实际上里边都是叶天士在《临证指南医案》里的很多处方，吴鞠通归纳总结出来的。很多用药特点、技巧。它主治证候是一种外感风热，邪郁在肺卫证。邪郁肺卫证强调外邪侵犯体表，邪正相争在体表为主。但并不等于说不涉及肺系，不涉及到纵向的呼吸道，都涉及。但是银翘散和桑菊饮一比，和其他方比，它侧重在于发热。发热是邪正相争在体表皮毛，这个为特点。

从外感风热来讲，我们还是看它风热作用于体表以后产生的表现。从性质来讲，风和热，风性疏泄，热性松散，侵犯体表，和体表的卫气相作用，初起阶段必然有一个邪郁肌表，毕竟是外邪，闭郁肌表的时候，有一个无汗的阶段。由于风和热基本都是阳邪，邪正相争必然发热重，恶寒轻而短。这是它的特点。从理论上讲，恶寒发热同时并见才是表证，风热和人体体表阳气两阳相争，那发热必然重。为什么说恶寒轻而短？初起在无汗阶段，那邪正相争于表，正气不能温煦体表，可以微有恶寒。由于温热病邪传变快，前面说的发病急、传变快，很快就有入里之势，表热还在，里热出现很快，这个时候，随着病邪入里，恶寒就可以没有了。所以在《温病条辨》上讲到银翘散主治的时候讲，太阴风温，太阴肺，风温初起，但热而不恶寒者，辛凉平剂银翘散主之。光发热不恶寒了，这个时候它提到这个了。这时候实际上是什么呢？说明表证，外感的风热或风温初起的那个温热病邪开始入里了，里热开始，早期里热也产生了，逼迫津液外泄，就会有汗了。而这时的有汗，往往是有汗不畅，为什么？体表还有表邪了，汗出不畅。所以完整的讲应该是无汗或有汗不畅。

脉浮数，浮脉主表，数脉主热。

外感风热风邪犯卫发热、恶寒、头痛、也汗或无汗、脉浮数热蕴成毒咽痛邪犯肺系咳嗽邪热伤津口渴表热入里舌尖红，苔薄白或薄黄

这前面温邪犯卫这一段，应该说是它的主症部份，特别是发热重，恶寒轻而短，脉浮数。这是它判断在风热犯卫在表的一个基本见症。无汗或有汗不畅，反映了动态的温热病邪，在由表开始入里的两个阶段。热邪蕴结成毒，可以引起咽痛，严重的红肿疼痛。所以这方也能治扁桃体炎这一类。它兼有一定的表证。咽痛是早期热毒的一种反应。

它以温邪犯卫为主，肺系也会涉及。所以在这方里作为一种次要的见症。蕴结成毒，咽痛这些是常见的主要的见症。，咳嗽、口渴，这个在整体辨证当中是需要的，但作为病人痛苦方面来说，比起寒热，咽痛这些来说次要一些。桑菊饮就不同，桑菊饮是咳嗽作主症，它是肺系为主的。邪热伤津可以口渴，早期温邪犯卫的时候可以口不渴，有开始入里了，热邪有一分入里，里热就有一分产生，就有一分伤津。至于舌像脉像，也反应出一种动态，里热出现舌边尖红，舌苔薄白、薄黄反映了两个阶段，里热明显不名显。明显就开始有薄黄苔出现。不明显，特别在外感风热初起时，恶寒还在，那当然苔薄白。

从银翘散的症来讲，应该说有汗无汗，口渴或不渴，舌像都反应出一个动态。所以这方的运用当中应该是灵活的。灵活动态的使用。在学习讨论这个方的时候，动态性非常重要。并不是一个一个药物的功效知道了，整个方背下来就行。使用当中是灵活的。

病机是外感温热病邪，或者风热初起的时候，以邪郁肺卫这个系统为主。

治法

辛凉透表。还是以发散为主。散邪为主，外感病，但是它已经开始出现蕴结成毒了。所以跟清热解毒相结合。因为蕴结成毒以后病邪发展很快，所以提到温邪上受，首先犯肺，逆传心包，它这是强调传变很快。作为主要在表的阶段，还是透(解)表为主。结合清热解毒是清里了。

方义分析

· 辛凉解表

· 清热解毒

· 芳香辟秽

这个方一类方，全面掌握的。从组成、功效、主治，一直到用药的特点，配伍特点，方解各方面都是全面掌握的，有很多代表性的。君药银花、连翘，这个又是一个疑点，历来讨论争论的很多。我当学生的时候，当年的老师们看法也不同。当年的二版教材里边，银花、连翘是君药，但秦伯未先生，《中医内科学》当时包括感冒，就是秦老讲的。他认为荆芥、淡豆豉是君药。历来对君药的讨论，也是很麻烦的。因为银花、连翘在《中药学》里边，是清热解毒药，银花，清热解毒头一个药，对吧？很多书都这样的，它是疮家之圣药。性味很多书直接写苦寒。辛苦寒。因为它针对它清热解毒的特点。当然我们前面提到了，银花、连翘和它用量也有关，用量大是清热解毒。一个药用量不同的阶段，体现的作用就不一样了。应该说全面权衡，多数人认为银翘散银花、连翘是君药。虽然它在发散方面力量不足，应该说整个辛凉药，辛凉解表药发散力量都较小。银花、连翘因为他们是花叶类的，特别是银花，银花、连翘两个药都很轻，又有清热的特点，清热的特点又很轻呢，它轻清宣透，可以有一定的宣透表邪的作用。只能说它有一定的宣透表邪的作用。解表力量并不大。但是它有多功效。

第二个它擅长清热解毒。由于在温热病邪侵犯人体，风温初起阶段，发病急，传变快，郁结程度快，它可以兼顾到清热解毒的方面。由于这类方里用量不大，能起到先安未受邪之地，就是前面一截，蕴结成毒，挡住了，不会引邪深入，因为用量不大。这个才是用在透散表邪，用量范围之内的。所以要注意银翘散用药特点。它整个做成粗散剂，总量一次才用六钱，18克。虽然银花、连翘用量比例较大，从比例上各一两。但是它总量用得不大。所以清热解毒力量并不太大。有清热解毒作用。

第三个银花、连翘有芳香辟秽的作用。芳香辟秽也考虑到温热病邪，都容易兼夹秽浊。

三方面结合它能全面兼顾。它发散力量小的短处，可以用臣药来增强它。但毕竟它还有发散作用。现在我们临床用一些金银花、连翘，本身来说，还是有种透邪作用。所以应该还是作为君药。

如果以荆芥、淡豆豉做君药的话，和君药的定义就不相符合。(君药，针对主病主证起主要治疗作用)主证这是风热表证(病机)，这两味辛而微温。毕竟是温，所以多数意见还是以银花、连翘做君药为妥。

臣药，这里有两组。第一组，荆芥、淡豆豉，在方中地位较高，而且灵活运用，这是程度比较大的。在辛温解表药中，可以说荆芥和淡豆豉，是辛温发散力量最平和的。荆芥和淡豆豉虽然最平和，比起辛凉的毕竟发散力量强。也就是最平和的辛温发散药，都比任何一个辛凉发散力量都强。毕竟温散呀！荆芥穗疏风散邪，淡豆豉有两类，有一类是偏于辛凉，有一类是偏于辛而微温，辛而微温是用麻黄水加工的，辛凉的是用桑叶水加工的，《温病条辨》上比较明确的说，这淡豆豉是用麻黄水加工的，所以辛而微温。在整个辛凉方里配少量辛而微温的药，来增强君药银花、连翘的发散作用。它的温性在整个这个方的辛凉苦寒为主的方里被制约了，它的温燥之性被制约了。但是它的发散的力量，这个功用给保持了，也留下了。这叫去性取用。也是用药物配伍成方，组成方剂常用的一种形式，去性取用。这是荆芥、淡豆豉，助君药散邪，体现去性取用的用法。

薄荷、牛蒡子，这两味药，一方面清热利咽喉，增强银花、连翘的解毒作用。薄荷也是多功效的，它有轻清宣透，发散表邪，清利头目的作用。薄荷也能清热解毒，用量大可以清热解毒，很少量可以疏肝，疏肝清肝一般用少量，就相当于逍遥散中薄荷少许。肝郁以后怕它化热，既要有疏肝又有清肝，防止肝郁化热。

牛蒡子擅长于清热利咽喉，也能疏散风热。疏散风热、清利头目、利咽喉。这两味药，助君药，有能散邪，又能助它解毒清利咽喉。

佐药有三味，从不同的角度。温病学派很强调给邪以出路，热邪多种出路，对外散，对内清，对下利。桔梗在这里既针对咳嗽，宣肺止咳，（它本身平性，寒凉方里都能配），而且桔梗和甘草相配，后面也能够利咽喉(桔梗甘草汤）。

芦根，不是口渴吗？温热病邪容易伤津吗？这里都是动态使用。口渴或不渴，这种不同阶段用量大小可以调整。

竹叶清心利水的，可以使开始入里的热，热毒从小便排出，而且有保护心神的作用，考虑到很容易伤到心神。所以别看这三味佐药，考虑到多给出路，多种途径，所以对于这温热病邪侵犯人体，外散内清，清热解毒，下利，下面可以清心利水，给热邪多种出路。

甘草可以调和药性，同时可以结合桔梗，也可以解毒利咽喉，所以这个方子里考虑的方面非常全面的。方义分析就讨论到此。

君药臣药1臣药2佐药使药银花、连翘荆芥淡豆豉薄荷牛蒡子桔梗芦根竹叶甘草

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银翘散方歌，组成，功效与作用