张建伟教授应用知柏地黄丸加减治疗盗汗临证经验

【摘 要】 肝肾阴虚证是盗汗最常见的证型之一，张建伟教授在长期临证实践的基础上，认为盗汗多为虚证，同时亦常兼肝火、湿热等实证。因此，在给予知柏地黄丸加减以补益肝肾，滋阴降火的基础上，予以疏肝泻火、清热利湿之药，则疗效更著。
【关键词】 盗汗；知柏地黄丸；肝肾阴虚证；张建伟
盗汗指阴阳失调，腠理不固，以致汗液外泄失常的病证。盗汗临床多表现为寐中汗出，醒时汗止，不受外界因素影响。盗汗一词，最早见于汉·张仲景《金匮要略·水气病脉证并治》一书中，并且认为盗汗多阴虚所致。明·张景岳《景岳全书·汉证》中认为盗汗属虚证[1]。
　　1 病因病机
汗为津液所化，有赖气之化生，而肝主疏泄，肝的疏泄功能可直接影响气机调节，且“血汗同源”，肝藏血生血，肾主藏精，精能生髓，精血可相互转化，故肝肾同源。盗汗多为阴精耗伤，以致阴虚火旺，逼津外泄，以致汗出[2]。张建伟教授在长期的临床實践中，认为盗汗多为肝肾阴虚证，但亦有因情志不畅，饮食积热所致的实证。
　　2 方解
知柏地黄丸以六味地黄丸加味知母、黄柏而成，六味地黄丸为治疗肝肾阴虚证的基础方。其中熟地黄性甘，甘则补益，善治肝肾精血之亏者，为填精益髓、补肾阴之要药；山萸肉性酸，酸则收涩，为平补阴阳之要药；山药性味甘平，补肺脾肾，为平补三焦之要药；熟地黄、山萸肉、山药三药合用，以达补益肝肾之功。泽泻渗湿泄热，可泄肾精之虚火；茯苓健脾渗湿，与山药同用，可加强其健脾运化之功；牡丹皮性苦，归心肝肾经，善于清热；知母以清热泻火，滋阴润燥为功，入肾经以滋肾阴，泄肾火；黄柏长于清下焦湿热，入肾精而善清相火。诸药合用，共奏补益肝肾、滋阴降火之效。张建伟教授认为在知柏地黄丸的基础上，可加用墨旱莲、女贞子、鳖甲、地骨皮以加强补益肝肾、滋阴降火、敛阴止汗之功。临证时，患者若有因情志不畅、饮食积热所致的实证，可依据患者具体病情，加入柴胡、栀子、黄芩、苍术、薏苡仁以疏肝泄热除湿。
　　3 病案举隅
刘某，女，48岁，于2016年10月23号初诊。主诉：夜间汗出、眠差1月余。患者平素性情多急躁易怒，20天前曾于附近医院门诊就诊，给予逍遥丸口服治疗，症状未见好转，1周前，患者症状加重，于附近诊所就诊，给予中药汤剂口服，效不佳。症见：神志清，精神差，头晕头痛，耳鸣，夜间汗出，五心烦热，腰酸痛，手足心热，咽干，口渴，纳可眠差，大便偏干，小便正常，舌红，苔薄黄，脉沉细数。查体：体温36.5℃，血压 132/78mmHg（1mmHg=0.133kpa），肾区叩击痛（-），心肺听诊未见明显异常。西医诊断：自主神经功能紊乱。中医诊断：盗汗（肝肾阴虚证）；治法：补肝益肾，滋阴降火；方药：知柏地黄丸加减。处方：熟地黄30g，山萸肉15g，山药15g，泽泻10g，茯苓10g，牡丹皮10g，知母9g，黄柏9g，黄芩9g，柴胡9g，鳖甲12g，地骨皮12g，甘草6g。7剂，水煎服，日1剂。嘱患者适当锻炼，避免思虑过度，保持心情愉快，清淡饮食。
2016年10月30日二诊，患者诉头晕头痛好转，夜间汗出症状减轻，口干渴症状减轻，眠差。患者症状减轻，效不更方，考虑患者眠差，守上方加用浮小麦30g，合欢皮15g，酸枣仁15g。7剂，水煎服，日1剂。
2016年11月7日三诊，患者诉现已无夜间汗出症状，口干渴，大便偏干，余未诉不适。考虑患者目前病情基本好转，但口干渴，大便偏干，守上方去合欢皮、酸枣仁加火麻仁15g，麦冬12g，北沙参12g。7剂，水煎服，日1剂。后随诊2月，未复发。
按：患者为中年女性，平素性情偏急躁易怒，此次发病，病程较长，张建伟教授依据患者症状、体征诊断明确，给予知柏地黄丸加减应用。患者夜间汗出，头晕头痛，五心烦热，故给予熟地黄、山萸肉、山药以补益肝肾，泽泻、茯苓、牡丹皮以泻火滋阴，三补三泻，补重于泻；知母、黄柏以清热泻火滋阴；鳖甲、地骨皮均为清热滋阴之药，二药合用，以加强清透肝肾阴虚所致阴虚内热之功。患者病情日久，大便偏干，口干渴，故加用黄芩以清热；患者平素多情志不畅，给予柴胡以疏肝理气。患者二诊时症状已有所减轻，但仍眠差，考虑患者睡眠差则精神情志亦受影响，或可致病情加重，故加用浮小麦以助诸药止汗之功，合欢皮为悦心安神之要药，酸枣仁为养心安神之要药，二药合用，则患者眠差可解。患者三诊时已无盗汗等不适症状，但口干渴、大便偏干，考虑久病以致胃液津亏，故去合欢皮、酸枣仁加火麻仁以润肠通便，麦冬、北沙参以生津止渴。
　　4 小结
张建伟教授认为盗汗在临床中多为肝肾阴虚证，治疗上用药多以补益肝肾、滋阴降火为法，但目前因社会生活方式变迁，压力较大，以致临床患者多情志不畅，加之平素暴饮暴食，嗜食辛辣刺激，故盗汗现多兼肝火、湿热等实证。临证时，应详细询问患者平素情志、饮食，以进一步明确诊断；处方时，应避免寒凉刺激之品，以免伤及脾胃。同时，应嘱患者适当锻炼，调畅情志，清淡饮食。
参考文献
[1]周仲瑛.中医内科学[M].北京：中国中医药出版社，2007：415.
[2]管利民.盗汗论治浅析[J].浙江中医杂志，2013（11）：825-826.

本文来源：中国民族民间医药·上半月