李琦教授治疗糖尿病肾病的临床经验

摘要：糖尿病肾病（DN）是糖尿病（DM）主要慢性并发症之一，约30%的1型糖尿病和20%-50%的2型糖尿病发生糖尿病肾病[1]。寻求有效治疗糖尿病肾病的方法和药物已成为科研工作者及臨床医生的目标之一。西医治疗糖尿病肾病多以治疗基础疾病及对症支持治疗为主，中医药治疗糖尿病肾病有其独特的优势，主要体现在降血糖、保护肾功能、提高疗效及延缓疾病进入终末期肾衰竭等方面。导师李琦教授行医30余年，积累大量临床经验，推崇治疗糖尿病肾病从补益脾肾及活血通络入手，再结合兼证，思外揣内，辨证论治，在临床上获得较好疗效。

关键词：糖尿病肾病；治疗经验；辨证论治；脾肾；瘀血

糖尿病肾病可归属于“肾消”“水肿”“慢肾风”“消渴”等疾病中。研究表明糖尿病肾病的发生是在遗传的基础上再加饮食习惯变化、病毒感染及自身免疫等因素所导致的[1]。这与导师李琦教授一直遵循的先天禀赋不足、饮食失节、外邪侵袭相吻合。传统医学认为糖尿病肾病是由于消渴日久，肾阴亏虚或阴损及阳，肾失濡养，开阖固摄失权，则水谷精微随小便排出体外，故患者尿有甜味或尿有膏浊；所以大部分学者喜将其分为肾阴亏虚及阴阳两虚两种证型。导师李琦教授认为，疾病复杂多样，不能将其拘泥于某一种固定的证型，要将辨病与辨证相结合，抓住患者现有临床症状，辨证论治。余有幸承袭导师学术思想，现将导师李琦教授治疗糖尿病肾病之经验总结一二。

　　1 水土相济，生生不息

《素问·五脏生成篇》说：“肾之合骨也，其荣发也，其主脾也。”说明了脾与肾先后天的关系。脾主运化，将水谷精微化生气血精液，为后天之本；肾藏精，是生命的本原，为先天之本。脾的运化需要肾气及肾阴肾阳的促使方能健旺，肾精亦有赖于脾运化的水谷精微的充实，二者相根互用。李琦教授遵循脾肾为万物根本的原则，认为只有脾健肾固，机体其他脏腑方有运行的原始动力，才能运作有节。正如刘河间《素问玄机原病式·火类》记载：“土为万物之母，水为万物之元，故水土同在于下，而为万物之根本也。地干而无水湿之性，则万物根本不润，而枝叶衰矣。”明确说明只有水土合和，脾肾共济时，万物方能润泽。若脾虚不能升清，水谷精微下流；肾失封藏，精微物质下注，从下焦漏出；则人体如涸辙之鲋，脏腑失运，机体近衰。

“四季脾旺不受邪”（《金匮要略.脏腑经络先后病脉证》）。导师李琦教授反复强调脾胃在生理及病理中的重要性，正如李东元所说“百病皆由脾胃衰而生”，“肾间受脾肾下流之湿气，闭塞其下，致阴火上冲，作蒸蒸而躁热，上头顶，傍彻皮毛”。脾气不足，运化无力，不能为胃行其津液，则津液下注，闭塞在下，阴不制阳，虚火上冲，故出现神疲乏力，气短懒言，烦躁，口干，盗汗，腰膝酸冷，舌淡胖，边有齿痕，苔白，脉沉迟无力等症状。所以在治疗上李琦教授强调脾肾互济外加益气养阴之品。选用自拟方：糖尿病肾病方，方药组成（方中药物剂量可根据患者具体情况调整）：熟地15 g，山茱萸15 g，山药15 g，茯苓15 g，陈皮12 g，益智仁15 g，麦冬10 g，五味子15 g，葛根20 g，栀子10 g，黄芪30 g，丹参15 g。方中重用熟地黄滋阴补肾，填精益髓；山茱萸补养肝肾，涩精，取“肝肾同源”之意；山药补益脾阴并固肾；茯苓健脾祛湿，泻肾浊，助山药运行；陈皮理气健脾，燥湿化痰；益智仁温元阳，补脾阳；麦冬养阴生津，清心除烦，两者合用，阴阳并补；五味子补肾收敛固精，葛根生津止渴，升肾阳灌脾阳；栀子泻阴火，除烦，利湿；黄芪补气，益卫固表，帮助机体抵御外邪；丹参活血祛瘀，使其补而不滞。整方补、通、清同用，补而不腻。

　　2 疏络净道，灌溉脏腑

导师李琦教授认为糖尿病肾病迁延不愈，久病必成瘀，肾络瘀滞为糖尿病肾病的重要病理机制，瘀血既是病理因素也是病理产物，贯穿于糖尿病肾病的始终。有研究证实：糖尿病血瘀型的全血黏度及纤维蛋白原含量高于非血瘀证，而红细胞聚集及血糖血脂升高将直接导致全血黏度增加，血黏度增高可使血管壁渗透性增加，细胞外基质堆积，从而加速肾病进程[2]。这与中医强调的“久病必瘀”及“瘀血不行，新血断无生理”相一致；一方面，病邪日久，由表及里，阴津亏损，燥热偏胜，热灼津液，炼血致瘀；另一方面，病程冗长，耗气伤血，脏腑功能受损，尤其是脾肾虚损，推动无力，从而因虚致瘀。与此同时，瘀血形成，阻滞气机，影响血液运行，瘀血不去，新血不生，则脏腑失去濡养，加重病情。

李教授一贯主张将活血化瘀方法运用于治疗糖尿病肾病的始终。《内经》中“疏其血气、令其调达”说明只有舒畅气血，机体才能调和通达[3]。《素问》中记载“病久入深，营卫之行涩，经络时疏，故不通”。据此，李教授认为，临床上治疗糖尿病肾病时，仅运用化瘀药物往往通而不畅；加上通络法，便可事半功倍。该治疗方法与《内经》中“经脉者，所以决死生，处百病，调虚实，不可不通”相一致。导师经过数十年的临床实践和研究，以活血通络为治疗大法治疗糖尿病肾病血瘀型患者，取得良好成效。

在治疗中，李琦教授推崇云南本地药材：灯盏细辛。灯盏细辛辛、微苦，温，归心、肝经。具有通络止痛，活血祛瘀，散寒解表，祛风除湿之功效。现代药理研究表明：灯盏细辛制剂的主要有效成分为野黄芩苷和总咖啡酸酯[4]。野黄芩苷药理作用主要有保护心肌、促进血管生成、保护脑损伤、抗癌、抗肝损伤等；总咖啡酸酯具有扩张血管、增加动脉流量、降低血液黏度、降低外周阻力、减少血小板计数和抑制血小板凝聚、抑制由肿瘤坏死因子α（TNF-α）诱导的内皮细胞过度表达细胞间黏附分子1（ICAM-1）等作用[5]。查阅大量资料发现，现代医学多将灯盏细辛用于心血管疾病；导师李琦教授另辟蹊径将其用于糖尿病肾病肾络瘀滞型，取得满意效果。若出现有形之邪阻滞气机或肝郁气滞，致血行不畅而形成的气滞血瘀型；临床表现为面色晦暗，郁郁寡欢，腹胀身痛，痛如针刺，舌暗红有瘀点，依据“气为血之帅，血为气之母”，李教授喜加行气药物，如：木香、香附、乌药等。久病耗气血，气虚则血行无力，血虚则脉道不充，血滞不行，形成气血两虚、肾络瘀阻证型；临床表现可见：神疲乏力，气短懒言，面色无华，心悸失眠，唇甲色淡，舌淡白，有瘀斑瘀点；多配伍黄芪、当归、党参、白术等。消渴缠绵不愈，致阴精亏耗，出现阴虚血瘀型；表现为：腰膝酸软，头晕耳鸣，口咽干燥，失眠多梦，五心烦热，舌红，有瘀斑；配伍滋阴生津清热之品，如：熟地黄，山萸肉、葛根、太子参、丹皮等。病程日久，阴损及阳，或阳虚感寒，寒性凝滞，致血行不畅而成瘀时，可配伍温阳药物，如：补骨脂、益智仁、菟丝子、杜仲、续断等。患者过度服用温热之品或外感风热邪气，致血热搏结，出现血热瘀血，治以凉血活血，导师多用杞菊地黄汤加桃仁、红花、丹参、丹皮、生地等。若患者夜尿频繁，李教授多配伍金樱子、益智仁、芡实作为药对固精缩尿，并加养心安神的炒酸枣仁、柏子仁、远志等改善患者因夜尿繁多而引起的睡眠障碍。

　　3 病案举隅

唐某，男，67岁，2016年1月3日初诊。患者因“糖尿病10余年，发现尿蛋白升高1天”就诊。现病史：患者自述糖尿病病史10余年，平时规律口服降糖药，血糖控制尚可；2年前发现血压升高，口服“缬沙坦＼厄贝沙坦”，血压控制可；1年前尿常规发现蛋白（+）、红细胞（+），未予特殊处理；1天前患者体检尿常规发现蛋白（++）、红细胞（+），遂来就诊。现症见：腰酸痛，神疲乏力，气短懒言，纳差，口咽干燥，盗汗，夜尿3次，便溏，失眠多梦，舌红，有瘀斑，苔薄黄，脉涩。既往否认“冠心病、慢性支气管炎”等病史，否认传染病史，否认药物、食物过敏史。查体：Bp：130/86mmHg，呼吸音粗，双肺未闻及明显干湿罗音；HR 85次/分，心律齐；未闻及病理性杂音。双下肢未见明显水肿。诊断：肾消（脾肾两虚，瘀血阻络）。治则：健脾益肾，活血通络。处方：糖尿病肾病方。方药组成：熟地15 g，灯盏细辛15 g，山茱萸15 g，山药20 g，茯苓20 g，益智仁15 g，五味子15 g，葛根20 g，麦冬10 g，栀子10 g，黄芪15 g，丹参15 g。5剂，水煎服，1剂/日。

2016年1月9日二诊：患者述腰稍痛，适当运动后倦怠，纳差，口咽稍干燥，夜尿3次，睡眠仍较差，盗汗，便稍溏，舌红，有瘀斑，苔薄白，脉弦。尿常规示：蛋白（+）、红细胞（+）。于前方基础上加金樱子15 g，芡实15 g，白茅根30 g。7剂，服法同前。

2016年1月18日三诊：患者述偶腰痛，无乏力，夜尿1次，睡眠差，盜汗，大便正常，1次/天。舌红，苔薄白，脉弦。尿常规示：蛋白（+）、红细胞（-）。于前方加炒酸枣仁15 g，10剂，水煎服，日1剂。

2016年1月29日四诊：患者述腰痛好转，夜尿1次，睡眠7-8小时/天，大便尚可，1次/天。舌红，苔薄白，脉弦。尿常规示：蛋白（+-）、红细胞（-）。继予前方7剂，巩固治疗。

按语：患者消渴日久，肾阴亏损，燥热伤津，故有腰酸痛、口咽干燥、失眠多梦；虚热内蕴，损伤脾胃，所以出现神疲乏力、气短懒言、纳差等一系列脾虚运化无力的症状；久病入络，瘀血阻滞，故有舌红，有瘀斑，脉涩。方中重用熟地黄滋阴补肾，填燥热灼伤之精髓；灯盏细辛活血化瘀，通络，使熟地黄补而不滞。山茱萸补养肝肾，涩精，取“肝肾同源”“开源节流”之意；山药补益脾阴且固肾；茯苓健脾，泻肾浊，助山药运行；益智仁温元阳，补脾阳；麦冬养阴生津，清心除烦，两者合用，阴阳并补。五味子补肾收敛固精，葛根生津止渴，升肾阳，灌脾阳；栀子泻阴火，除烦；黄芪补气，益卫固表，帮助机体抵御外邪；丹参助灯盏细辛活血祛瘀之力，且清心除烦。金樱子、芡实固精缩尿，白茅根凉血止血，炒酸枣仁养心安神，敛汗。

　　4 结语

糖尿病肾病是临床多发病、常见病，病程缠绵难愈，为糖尿病患者主要死亡原因之一。李琦教授认为治疗其关键在于防患于未然，但很多患者都是在尿常规出现异常后才就诊于肾病科，此时已接近临床分期第Ⅲ-Ⅳ期，难免有亡羊补牢之嫌。这就需要医者在治疗糖尿病早期时就要有保护肾脏的意识和措施，以延缓其进入终末期肾衰竭的进程。

　　参考文献：

[1]陈灏珠，林果为，王吉耀.实用内科学[M].北京：人民卫生出版社，2014：976.

[2]戴军有，赵颖超，毕力夫，等.基于生物学指标的糖尿病肾病血瘀证研究[J].中国中西医结合肾病杂志，2013，14（8）：692-695.

[3]高冲，刘璐，胡爱菊，等.活血化瘀中药的药理作用研究进展[J].药物评价研究，2013，36（1）：64-68.

[4]石美娜，杨为民，刘璇.灯盏花乙素药理作用研究进展[J].昆明医科大学学报，2013，34（9）：151.

[5]夏靓.灯盏细辛的化学成分及其制剂的研究进展[J].中国药房，2016，27（1）：111-113.

来源：云南中医中药杂志