四逆散合汤加减治疗中风患者肝郁脾虚证疗效观察

摘要：现代中医理论多将“抑郁症”等同于“郁证”；将抑郁症的基本病机归于肝气郁结，进而可以发生肝气乘脾、肝损及肾，气滞痰凝、血瘀，因实致虚等病机变化；中风后肝郁脾虚证主要表现为：表情抑郁、胸闷太息、倦怠乏力、入睡困难等体征；现代中医主要采用“疏肝解郁、健脾安神”的方法。笔者多年来依据中医理论，采用四逆散合汤加减临床治疗抑郁症，取得了较好的临床效果。汤中“桂枝”与“芍药”相配，共奏宣通心阳、调和营卫之功。“炙甘草”振奋温振心阳，鼓舞气血，温通血脉；“合龙骨、牡蛎”则动中兼静，动以通阳，静则安神，诸药相辅相成，使通阳与安神相得益彰。

古代没有抑郁症之名，但从历代文献中可以见到许多与本病临床表现近似的描述，如《伤寒论》和《金匮要略》中记载的多种疾病及其证候与抑郁症有诸多相似之处，故相关内容散见于郁证、百合病、脏躁、癫证等病证的记载之中。当代医家则从不同角度阐述各自对抑郁症病因病机的认识与实践。近年来笔者应用中药四逆散合汤加减治疗中风后抑郁54例，取得满意的临床疗效，汇报如下。

　　1临床资料

选择2010年1月-2013年6月份我院神经内科收治脑中风后肝郁脾虚证患者108例病历资料，男70例，女38例，年龄48-79岁；临床上以情绪低落、绝望、兴趣减退、睡眠障碍、易激惹等为主要表现；随机将入选的病例平均分为治疗组与对照组。两组性别、年龄、病程、抑郁量表评定总分等资料具有可比性。

　2治疗方法

所有病例入院后接受常规治疗，包括应用保护脑细胞及活化脑代谢的药物、抑制血小板凝集剂、脑血管扩张剂等。治疗组54例患者在常规治疗的基础上应用四逆散合汤加减，组方：桂枝6g，白芍12g，炙甘草6g，生龙骨30g、生牡蛎30g、大枣各30g，生姜3片。兼有郁热或阴分不足者，减桂枝用量，加白薇20g、麦冬20g、石斛20g；心悸不安者，加茯苓15g、甘松15g；阳郁甚或阳气不振者，加巴戟天10g、炮附子10g、淫羊藿10g；兼有阴郁化热心火旺者，加丹参20g、莲子心20g、黄连20g；兼有痰热者，加青礞石30g、黄芩20g、半夏20g、陈皮30g。1天1剂，水煎，早、晚2次分服。对照组54例患者在常规治疗基础上给予百优解20mg，每天晨服1次。两组均以4周为1个疗程，2个疗程后统计疗效。

　　3疗效标准

按HAMD总分的减分率评估疗效[1]：减分率=治疗前总分-治疗后总分/治疗前总分×100%，减分率≥75%为痊愈，≥50%为显效，≥25%为有效，<25%为无效。

　4治疗结果

所有病例进过2个疗程的治疗，治疗组54例中，显效55%，好转40%，总有效率95%；对照组54例中显效38%，好转46%；总有效率84%。两组疗效差异无显著性（P>0.05）。

　5讨论

中风后肝郁脾虚证，中医认为该病属“中风、郁病”之合病，表现为情绪低落，自责自罪，兴趣减低等，严重者可引起自杀。神以阳气、营卫等为功能活动的基础，而营卫循行、阳气消长与天阳盛衰变化密切相关，这恰是生命活动有周期性变化的基本机制。若营卫循行失度，则阳气消长也会发生变化。神由阳气所主，阳气的变化会导致人体神机的失常。所以，在治疗中风后抑郁症的过程中，应当注重宣阳开郁、振奋阳气、调畅神机。四逆散合汤剂中桂枝辛温通阳，芍药酸寒益阴，桂枝可防芍药阴柔滋腻，芍药使桂枝温通而无发散太过之虞，二者相配，共奏宣通心阳、调和营卫之功。桂枝配炙甘草可振奋阳气而不伤阳，故二者相配之意在于温振心阳，鼓舞气血，温通血脉。芍药配炙甘草，既可养血滋阴，又可酸甘化阴，益阴和营。桂枝与炙甘草可温振心阳、鼓舞气血、温通血脉，合龙骨、牡蛎则动中兼静，动以通阳，静则安神，四者相辅相成，使通阳与安神相得益彰。

在《内经》“疏肝解郁、健脾安神”理论的指导下，紧密结合抑郁症发病原理，创立宣阳开郁，振奋神机之证治大法，形成抑郁症证治的基本思路。“疏肝解郁”是抑郁症证治关键。“阳郁神颓”是抑郁症的基本病机，神形兼病，神病为主，是抑郁症的主要临床表现。抑郁症临床表现虽然复杂，不出神形兼病之范围，并且主要表现为功能活动呈现出抑制性的变化，其中神机颓废是其特征性的改变。而阳气郁痹，生发异常是抑郁症之病机核心。阳气郁痹，则生发之机抑遏，表现为功能活动减弱。功能活动减弱的特征是昼不能精，且至夜则不能寐。进而提出畅达阳气作为治疗抑郁症的基本方法，通过畅达阳气以求达到舒畅气机，鼓舞脏腑气化，振奋神机，宁神定志之目的。心为阳中之太阳，主血脉，藏神明，又为人身精神心理活动之总司。因此，通阳可以治心，治心可以调神。调神是抑郁症证治的重要内容，调神首先要疏通阳气，阳气宣达，神机才能振奋。当然，强调治疗抑郁症应当重视畅达阳气，振奋神机，并非否认其它病机的存在与治法的应用。相反，在此基础上，同时应当重视审察兼夹证病机，适当给予治疗。其次，需要重视阴精的谧藏，察其阴液之盈亏，阴液充足者，振奋阳气为要；阴液不足者，养阴为先，阴亏者神无所藏，安神必以养阴为基础。治疗中，重视大便通畅与否。便秘是抑郁症的主要临床表现之一，保持大便通畅是抑郁症治疗过程中的重要临床内容。大便的排泄以阳气的鼓舞推动为动力，阳明胃肠的传导下行是大便排泄的基本脏腑器官，因此，抑郁症的便秘以宣畅阳气，畅达气机为首务，不可一味苦寒泻下，虽可求得一时畅快，日后反而越发秘结，甚至连一泻也难得。抑郁症病程长，易于复燃，因此，需要坚持用药。

　　参考文献

[1]中华医学会精神科分会.中国精神障碍分类与诊断标准，第3版.济南：山东科学技术出版社，2008：45-46

文章来源：健康之路