漫谈大黄附子汤，读大黄附子汤之我见

大黄附子汤载于《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证》篇，是治疗冷积便秘而正气未虚证的代表方剂，具有温阳散寒、泻下冷积之功。因此，本方也可说是温下剂的代表方。唐·孙思邈在本方的基础上创制了六个方剂，所针对的病证虽然亦属于里寒积滞，但脾阳损伤明显，属于虚中夹实证者，其中温脾汤方最为著名。

大黄附子汤的组成为：大黄三两（9克）、附子三枚（炮，9克），上药水煎服。

本方的主要功用是温里散寒、通便止痛。适用于里寒积滞内结，阳气不运而致的症候。表现为便秘腹痛、胁下偏痛、发热、手足厥冷，舌苔白腻，脉弦紧等症状。“胁下偏痛”的“胁下”，并非单纯指胁部（肋橼下），而是对胁、腹等处的泛指。“偏痛”，即胁的某一侧及腹部疼痛；“脉弦紧”是寒实内结之征。脉弦、紧，主痛主寒；“发热”，既不是表证的发热、脉浮，亦非阳明里热之发热、脉滑数。此处之发热乃因阳气被郁，营卫失调所致，虽有发热而体温不甚高，并与肢冷畏寒、脉弦紧等并见，故需仔细辨别。便秘腹痛的病机，是因冷积内停、阳气不运、腑气壅闭所致；胁下痛则是寒气上乘，结于胁下，偏著于一侧之故。

至于本证的治法，寒者需温散，结者宜泻下，所谓“非温不能散其寒，非下不能去其积”。故方用附子之辛热为君，以温里散寒，回阳止痛。又用大黄苦寒为臣，泻下通便，荡涤里实积滞。细辛性味辛温，交通内外，散寒止痛，以助附子之功而为佐药。方中大黄性虽苦寒，但得附子、细辛之辛温大热之品，则可制其寒性而存其走泄之性，如尤在泾说：“大黄苦寒，走而不守，得附子、细辛之大热，则寒性散而走泄之性存是也。”故在运用此方时，大黄用量一般不能超过附子。

黄树曾《金匮要略释义》认为，本方证的预后，以服用温下剂后大便是否通为标志。因为寒实内结，阳气已伤，是邪实正虚的局面，与承气汤证的纯为邪实者不同。服温下剂后，如大便通利，邪去正复，可转危为安；如服温下剂后非但大便不通，反见呕吐、肢冷、脉细弱，说明正气愈虚，邪气愈甚，病势已趋恶化。因此，有的医家建议采用《本事方》之温脾汤。该方之药物组成为：厚朴、炮姜、甘草、桂心、生附子、大黄。

大黄附子汤原为实寒内结、正气未损者所设，倘脾阳损伤，正气已虚，则《本事方》之温脾汤远不如《千金方·卷十三》所载之温脾汤更为恰情。其方药为：大黄、当归、干姜、附子、人参、芒硝、甘草。以上两个温脾汤方虽然均由大黄附子汤衍化而来，但后者既有温下之力，又有益气温阳之功，故流传广泛，是为温下之著名良方。

大黄附子汤在现代临床用以治疗胆绞痛、慢性痢疾、尿毒症等属于寒积者，有一定效果。如腹痛甚，喜按、喜温者，可加桂枝、白芍以和营止痛；腹胀、泛恶、苔厚腻等积滞较重者，可加枳壳、焦三仙等以消积导滞；体虚较甚者，可加党参、黄芪等扶助正气。

张仲景对于寒邪内伏于阴分者，往往以细辛与附子配伍，以增强其驱逐寒邪的作用，如大黄附子汤与麻黄附子细辛汤均是。但前者与大黄相伍，用治寒实内结，以温阳散寒、荡涤里实，使从下解；后者与麻黄相配，用治少阴感寒，以温阳散寒解表，使从外解。又，前方附子用三两，后方则用一两。二方仅在一味药和用量上的出入，其功用主治各异，足见立法、制方的严谨奥妙。兹举病例如下。

沈××，男，58岁。去年胃切除后，运化尚弱，今午因饮食较多，脘腹不适，渐觉痛胀，傍晚出现呕吐，大便已3日未解。经检查诊断为急性肠梗阻。诊见面色苍白、手足厥冷，舌淡胖，苔白腻，脉沉紧弦。证属寒食内结、腑实不通，予大黄附子汤加减：生大黄12克，炮附子、干姜、姜半夏各10克。服后大便得通，痛、呕遂止。

本例以半夏、附子并投，用之宜斟酌。

　　歌诀：

金匮大黄附子汤，

细辛散寒止痛襄；

冷积内结成实证，

功专温下效果良。

文章来源：开卷有益·求医问药   作者：哈小博

大黄附子汤出自张仲景《金匮要略腹满寒疝宿食病脉证治篇第十》.原文："胁下偏痛，发热，其脉弦紧，此寒也，以温药下之，宜 大黄附子汤.大黄三两，附子三枚（炮），细辛二两，上三味，以水五升，煮取二升，去滓，分温三服；一服后，如强人煮取二升半，分温三服，如人行四五里，再进一服."但，学习中认为，张仲景在此描述上太过简略.参阅后世教材，则多认为此方是治疗寒实内结大便不通之证，随文衍义无从掌握其临床使用之要领.

1 "肋下偏痛"文中胁下所指部位在哪里？

按<<内经>>所指胁为腋下到十二肋之间，肋之下腰腹部.仲景所述之部位则相似于现代医学所包括的肾脏疾病所致的腰腹部疼痛（含肾绞痛）.而含肾绞痛在临床上多发生在一侧，这己为现代医学观察所证实，也与仲景强调"胁下偏痛"相吻合.再者，寒实内结便秘者多以脐腹为中心疼痛而不会单侧"肋下".因此认为"肋下偏痛"泛指现代医学之肾脏疾病所致的腰腹部疼痛（含肾绞痛）.

2 处方功效中温里散与通便止痛何为主次？

现在教材多认为此症为寒实内结，强调大便不通.但仔细分析仲景处方立意： 大黄三两，附子三枚（炮），细辛二两.结合临床观察发现大便不通并非必然主症，而是仲景"用大黄，借胃腑以为出路也，大黄之苦，合附子 ，细辛之辛，苦与辛合，能降能通，通则不痛也"《温病条辨》.可见以散寒止痛而并非以通便为主.再者，在服药特别强调上也可看出，如人行四五里（约20～30分钟）未缓解，再服.而临床上单纯寒实内结便秘也无须服药此之急.因此，不仅仅是温下通便，温里散寒才为仲景之意.

由此可见，仲景"胁下偏痛"实指现代肾绞痛等系例病变，用温里散寒的方法配大黄借"胃腑以为出路"从而迅速达到止痛之目的.

典型病例：方xx，男，47岁，工人.左侧腰肋部反射左下腹疼痛十余天，伴恶心，左侧肾区及肋脊角叩击痛，B超检查提示：左肾点状强回声.尿液分析：Blood++.临床诊断为左肾结石引起的疼痛.拟以大黄附子细辛汤一剂水煎服，患者服一次痛减一半，三次服药后疼痛消失，随访三月未复发.

本文来源：中国保健营养·中旬刊   作者：赵元生