《金匮要略》肾气丸泄实机理浅晰

摘要：肾气丸是一首广泛运用于临床的经典方剂，近现代医家对其讨论多以补虚为主，而对其泄实的一面少有重视，其实肾气丸是一个补虚与泄实兼顾的方剂，肾气丸方补虚确为本方重点，但其泄实的方面也不应忽视，本文对其泄实机理做一简要分析。

肾气丸是《金匮要略》中的一首名方，对后世影响很大，后世对肾气丸多有应用和阐述。但是大都强调肾气丸补虚的一面忽略了其泄实的功效，仲景创立肾气丸不单为补虚而设，其方中补中寓通，通中寓补，互相协调，互资互用以，达到补虚而不滞，泄实而不伤正的效果。该方主要治疗由肾阴阳俱损所导致的体内浊邪不能及时代谢出去，郁阻于体内，导致肾气不能正常的转化，而耗伤肾气的证侯。本方通过祛浊邪来恢复肾藏正常的生理功能。清代医学大家徐灵胎评论本方：“此方乃袪邪水以益正水之法也。”可见本方不独补虚为攻补兼施，补虚与泄实并用之方也。

　　1 本方所主病机分析

本方在书中一共出现五次分别为：脚气上入，少腹不仁，虚劳腰痛，消渴小便反多，短气有微饮。以上五个病症有两个共通点：一、都有下焦寒湿邪气的盘踞，阻碍气机的升降。二、都应见到经脉失养的症候。脚气上入为下焦阴邪阻遏气机，导致经脉得不到濡养而引起少腹不仁，虚劳腰痛为下焦寒湿阻滞经脉，少腹不得阴精濡养则拘急，膀胱气化不行则小便不利。消渴小便反多，亦为下焦寒湿阻碍肾阳的气化而致消渴小便反多，其肾阴亏耗之象已显而易见。

属用肾气丸治疗之短气有微饮，可知其饮在下焦，阻碍气机影响了肾主纳气的功能，导致了短气的症状。从仲景描述上虽然看不到阴伤的一面，但是从病机和方药上来分析，由于气机不通畅，肺气宣降失调，下焦的阴津不能很好的上济定会导致上焦阴亏。妇女转胞其病在下焦，而饮食如故则病不在中焦，知其下焦阴邪盘踞，气化不利，胞系失养，以致胞系了戾不顺而引起不得溺的症状，阴邪阻碍气机升降，甚则阴邪上逆，故烦热不得卧，而反倚息。纵观以上几证或经脉失养或失于阴津的滋润，阴邪盘踞下焦的病机更为突出，所以仲景用攻补兼施之法来治疗。他即没单纯的运用温阳利水之法，恐伤其真阴；又没有单纯的运用滋补之法濡养筋脉，恐下焦之阴邪闭阻。他运用寒热平调，攻补兼施不但化气利水使阴邪顺利的排出，以治其本。而且濡养筋脉其标，标本同治，互资互用，使邪水祛则正水生亦。

　　2 方药分析

本方由8味药物组成：干地黄8两，山茱萸4两，薯蓣4两，泽泻3两，茯苓3两，牡丹皮3两，桂枝1两，附子1两。

干地黄为现在所用之生地黄而非熟地。它在本方中用量最大，是《本经》上品。《本经》云：“气味甘寒无毒，主伤中逐血，填骨髓，长肌肉，作汤除寒热积聚，除痹，疗折跌绝筋。”可见生地有活血通络，滋养筋脉的功效，在本方中生地一方面缓解其筋脉的拘急，补充受损的阴津，补而不滞。另一方面通利血脉，有助于下焦阴邪的排出。

山茱萸为《本经》中品。其味酸主入肝经，为补肝之品，亦可收敛阳气，肝气得养则可更好的发挥其输达之性，气机得疏且脾壅得通，可以使阴邪更好的排除，也可滋养筋脉，收敛肾阴可以使淡渗疏泄之品不伤肾阴，收敛肾阳可以帮助引火归元，防止其补火之品上炎，使桂枝附子之力注于下焦化气利水。

薯蓣为今之山药，为《本经》上品。可入脾肺肾三藏，补脾益气，使脾运化功能恢复，益肺肾之气可通条水道，帮助泽泻茯苓渗利水湿。

泽泻和茯苓均为淡渗利湿之品，茯苓健脾利湿，升清降浊，泽泻燥土祛湿，利水通淋。二药合用泻下焦之阴邪，建中焦之脾土。

牡丹皮入足厥阴肝经，可助肝之疏泄，入血分通行血脉，以疏通濡养经络，助桂枝通行血脉，血脉通畅则浊邪易祛。

桂枝和附子是经方中常见的2味温阳药，桂枝温通气血助血脉的运行，化气利水。附子为温阳之要药，黄坤载云其“走中宫而温脾，入下焦而暖肾，补垂绝之火种，续断绝之阳根，通经脉之寒瘀，消疝瘕之冷结。”二药合用温补肾阳，温化下焦之寒湿助茯苓泽泻通利小便，温运脾阳而助运化水湿，温通血脉助干地黄濡养筋脉，还可以抑制生地牡丹皮的寒性。

　　3 小结

本方配伍严谨，八味药物相互配合，使阴邪得除，筋脉得养，以达到“水去而阴不伤，扶阳而火不升”的目的。本方治疗的患者均为肾中之阴阳原本不足，因虚而致实或有外邪入侵，以致下焦阴寒盘踞。但是由于素体虚弱不胜攻伐，所以仲景采取攻补兼施之法，处以丸药缓攻缓补，邪祛而正不伤。此方并不专为补虚而设，原文中治疗的疾病多为少腹膀胱之寒湿，故用茯苓，泽泻，山药等健脾利水之品，肾虚恶燥单纯运用利水之品恐重伤其阴，所以运用生地黄，山茱萸来保护肾阴不受伤害，湿为阴邪得温则化，故用桂枝，附子温化水湿，通阳宣痹。所以单纯的认为肾气丸为补益之剂是不准确的。

本文来源：云南中医中药杂志    作者：闫旭