酸枣仁汤治疗失眠的临床医案

酸枣仁汤属于滋养安神类方剂，由酸枣仁、甘草、知母、茯苓、川芎组成。具有养血安神、清热除烦之功，主治肝血不足、虚热内扰证。笔者临床应用酸枣仁汤治疗不寐等疾病时，体会到张仲景的经方大多用药较少，药少决定了其主治有局限性，而病证常常又表现为错综复杂，所以辨治复杂多变的病证，若能方证相应，则能取得较为理想的效果。现将酸枣仁汤合方应用体会介绍如下，以期抛砖引玉。

不寐是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证，主要表现为睡眠时间、深度不足，轻者入睡困难，或寐而不酣，时酣时醒，或醒后不能再寐，重者彻夜不寐，常影响人们的正常生活、学习、工作和健康。

不寐的病因病机多是由于情志所伤，饮食失节，劳逸失调，久病体虚，脏腑功能紊乱，气血失和，阴阳失调，阴虚不能纳阳，或阳虚不得入于阴。人之寤寐，由心神控制，而营卫阴阳的正常运作是保证心神调节寤寐的基础。故各种因素导致心神不安，神不守舍，不能由动转静，皆可导致不寐。病位在心，心主神明，神安则寐，神不安则不寐。心与肝(胆)、脾(胃)、肾密切相关。脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃健则水谷之精微充足，气血旺盛，神得所养。若脾胃虚弱，运化失职，则气血不足，神失所养，心神不安而不寐；肝郁化火，心神被扰，或心虚胆怯，神魂不安，均可致不寐；肾阴亏虚，水火不济，心肾不交，君相火旺，心神不安则不寐。实证有火(肝火、心火)、痰(痰热)、食(饮食积滞，胃气不和)；虚证有血虚，心失所养；本虚标实，如阴虚火旺(心肾不交，君相火旺)，虚火扰心；暴受惊恐，心虚胆怯，心神不安。临床常见虚多实少之证。

　　酸枣仁汤合天麻钩藤饮治高血压并失眠

黎某，女，67岁。2004年9月20日初诊。患者患高血压病8年，神经衰弱13余年。曾服心痛定、尼群地平等药，血压一度控制，自行停药，未监测血压。2月前头昏头痛加重，测血压150/100mmHg，服硝苯地平缓释片，血压有所控制，但头昏沉、失眠多梦，需服安定，夜间才能入睡2～4小时，故前来诊治。症见：失眠多梦，心烦急躁，心悸健忘，头晕目眩，面红目赤，疲倦乏力，手足心热，大便干结。舌红、苔黄，脉弦细。证属肝肾阴虚，肝阳上亢。治宜补益肝肾，养血安神。方予酸枣仁汤合天麻钩藤饮加减。处方：酸枣仁20g，茯神、生石决明(先煎)、川芎、杜仲、桑寄生、益母草各log，知母、黄芩、钩藤(后下)、怀牛膝、栀子各12g，天麻、生龙骨(先煎)、生牡蛎(先煎)各15g，生甘草3g。每天1剂，水煎2次，分3次服。守方加减服40余剂，夜间能人睡6小时左右。随访1年，血压控制在理想范围，睡眠质量尚好。

按：本例患者高血压合并失眠，症见多梦、心悸健忘、头晕目眩、面红目赤，系肝肾阴虚，肝阳上亢；舌红、苔黄，脉弦细，为阴虚内热之征象。故选用酸枣仁汤合天麻钩藤饮加减。方中酸枣仁养心益肝，安神定志；茯神助酸枣仁安神；黄芩、知母、栀子清热除烦，以折亢阳；生龙骨、生牡蛎、生石决明潜阳安神；川芎调肝血、疏肝气；天麻、钩藤平肝熄风；怀牛膝、杜仲、桑寄生补益肝肾；益母草活血利水；生甘草和中缓急、调和诸药。两方相互为用，故疗效显著。

　　酸枣仁汤合归脾汤治失眠

聂某，男，40岁。2005年3月16日初诊。患者近3年来经常失眠，每晚需服用舒乐安定2～3片方可入睡。近1月来，家中事烦，失眠愈甚，而前来诊治。症见：失眠多梦，头昏头重，面色少华，心悸怔忡，体倦食少，口燥咽干。舌红、苔薄白，脉弦细。证属心脾两虚，阴血不足。治宜益气健脾，养血安神。方予酸枣仁汤合归脾汤加减。处方：酸枣仁、黄芪各20g，知母、茯神、白术、枳实各12g，川芎、当归、远志、香附各10g，炙甘草6g。每天1剂，水煎2次，分3次服。6剂。二诊：睡眠时间增加至4小时左右，前方加夜交藤20g，合欢皮10g，再投6剂。三诊：睡眠时间增加至5小时左右，前方去香附，续服6剂。后以此方加减又服30余剂，症状基本消除。随访半年，诸症未有复发。

按：本例患者系心脾两虚，阴血不足，故用酸枣仁汤合归脾汤加减治疗。患者因劳累太过，损伤心脾，心伤则心血日音，耗，神不守舍；脾伤则无以化生精微，营血亏虚，心神失养而致不寐。《景岳全书·不寐》云：“无邪而不寐者，必营气之不足也，营主血，血虚则无以养心，心虚则神不守舍。”方中自术、炙甘草益气健脾；当归、黄芪补气生血；远志、酸枣仁、茯神养心安神；香附、枳实疏肝理气；川芎调气行血；知母清热除烦。全方相辅相成，使顽疾得愈。3酸枣仁汤合甘麦大枣汤治抑郁症

李某，女，46岁。2007年11月26日初诊。患者3年前无明显原因出现心情郁闷、憎恶他人及厌恶人生，曾在当地医院诊治，各项检查均为正常，诊为抑郁症，服谷维素、维生素B1等效果不佳。近半年情绪愈加难以自控，失眠多梦，故前来诊治。症见：失眠多梦，情绪低落，急躁易怒，困倦乏力，手足心热，胸背恶寒，大便干结。舌红、少苔，脉细数。证属阴血不足，心神被扰。治宜滋阴养血，养心安神。方予酸枣仁汤合甘麦大枣汤加味。处方：酸枣仁20g，白芍、知母、柴胡、枳实各12g，茯苓10g，川芎9g，淮小麦15g，大枣5枚，生甘草5g。每天1剂，水煎2次，分3次服。6剂。二诊：心情略有改善，大便通畅，前方又服6剂。三诊：睡眠增加至4小时，手足心热亦除，心情愉快，续服6剂。之后，以前方辨证加减再服15剂，诸证悉除。

按：本例患者失眠多梦，情绪低落，手足心热，大便干结，为阴血不足，虚热内扰，心肝失养，神识不能自主所致。故选用酸枣仁汤与甘麦大枣汤合方加味。方中酸枣仁益血养心，安魂定志；茯苓宁心安神；知母清热除烦；柴胡、枳实疏肝解郁，调理气机；白芍、大枣滋阴养血；川芎行气理血；淮小麦补益心气；生甘草益气和中，调和诸药。诸药合用，共奏养心宁神、清心除烦之功，故获佳效。

　　酸枣仁汤合二至丸治疗肝肾阴虚之失眠

何某，男，37岁。2008年5月12日初诊。患者失眠4年，每晚睡眠时间不足3小时，且睡前需服用舒乐安定片，由开始之1片已增至3片，效果仍不显著，遂来本院就诊。症见：人寐困难，心烦多梦，头晕耳鸣，腰膝酸软，健忘，口苦，遗精。舌红、少苔，脉细数。观其脉症，证属肝肾阴虚。治宜补肾养肝，镇静安神。方予酸枣仁汤合二至丸加味。处方：酸枣仁20g，茯苓、白芍、熟地、女贞子、旱莲草各15g，夜交藤、知母、五味子、丹参、柴胡、川芎各10g，枸杞子20g，黄柏、陈皮各9g，甘草6g。每日1剂，水煎2次，分3次服，并嘱患者停服舒乐安定片，6剂。二诊：每晚已能睡3.5～4小时，夜梦减少，守前方，减熟地为10g，去陈皮、五味子，再投6剂。三诊：每晚已能睡4～5小时，夜梦已明显减少，去黄柏，再投6剂，后连续服药2周，睡眠恢复正常，伴随症状亦消失，随访半年未再复发。

按：人的正常睡眠是人体阴阳协调的结果，正如《灵枢·口问》所言“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤矣”。《灵枢·邪客》云：“阴虚故目不瞑”。可见阴阳平衡对于人体正常睡眠十分重要。因此，失眠治疗的目的就是调和阴阳，而酸枣仁汤合二至丸加味正是以滋补肝肾、滋阴潜阳为主，从而达到气血阴阳调和、安神定志的目的。方中酸枣仁、川芎酸收辛散并用，以顾全肝之体阴用阳之性；熟地、女贞子、旱莲草补益肝肾；黄柏清热泻火；茯苓、知母宁心滋肾并施，还有水火既济之功；夜交藤、五味子、枸杞子有养血滋阴、镇静安神之功；因“久病必瘀”，加入丹参活血祛瘀除烦，柴胡、白芍养血疏肝，调畅气机，使气血调和；陈皮使补而不滞；甘草调和诸药，故使阴阳和，气血畅，失眠自愈。

　　酸枣仁汤合黄连温胆汤治疗忧郁症

雷某，女，41岁。2009年2月18日初诊。患者因长期家庭不和，而出现神志恍惚，失眠，食欲不振等症状。西医检查后诊为忧郁症，经西药治疗数月未瘥，而转来我处就诊。症见：不寐，胸闷，心烦，口苦，食则欲呕。舌红、苔浊黄厚，脉弦滑数。证属胆胃不和，痰火上扰。治宜清热化痰，安神除烦。方予酸枣仁汤合黄连温胆汤加味，处方：法半夏、枳实、竹茹、知母、石菖蒲各10g，茯苓15g，酸枣仁、郁金各12g，川芎、远志、陈皮各6g，黄连、甘草各5g。每日1剂，水煎2次，分3次服。5剂。药后诸症减轻。原方加减继续治疗近1个月，诸症均除，随访半年未再复发。

按：不寐伴胸闷心烦、口苦、食则欲呕，多为痰热内蕴，胆胃不和，胃不和则寐不安。用酸枣仁汤合温胆汤功在清热化痰，除烦安神。方中酸枣仁性平味酸，人心肝经，养肝宁心；知母、黄连清热降火除烦；少佐川芎辛散疏肝，调养肝血；郁金和血行气、解郁除烦；法半夏、竹茹清热化痰；枳实、陈皮、茯苓理气行气，燥湿化痰；远志宁心安神，祛痰开窍；石菖蒲开窍醒神，宁心安神，化湿和胃；甘草和中缓急、调和诸药。二方合用，可条达肝气，健运脾土，使痰火自平，心神乃安，失眠自愈。笔者在临床中用于治疗痰热内蕴之不寐者，常获桴鼓之效。

　　酸枣仁汤治疗失眠

患者，男，18岁，1年来因攻读失眠，每夜入睡，时许即醒，醒后心烦不能再入睡，近期病情加重，彻夜不眠，临床诊断为神经衰弱，曾用西药治疗，疗效不佳。刻诊：症见头晕，神疲健忘，面色无华，舌红少津，脉细弱，证属肝血不足，血不养心，阴虚内热，宜养血安神，清热除烦。予酸枣仁汤加味：炒酸枣仁30g，茯苓20g，知母10g，甘草6g，川芎6g，桑椹20g，生地20g，栀子10g，淡竹叶lOg，麦冬12g，合欢皮15g，夜交藤30g。水煎服．每日1剂，早晚温服，药进6剂，每夜入睡6小时，余症俱减，守上方继服6剂，病愈。

　　酸枣仁汤治疗盗汗

患者，女，夜间盗汗3年余。近期加重。每夜入睡即盗汗，醒后汗止，被褥尽湿，且伴有头晕、耳鸣、心悸、四肢乏力、胃纳差，舌苔红，脉细弱，临床诊断自主神经功能紊乱，证属心肝阴虚，营弱不守，虚热内扰，卫气不固。宜滋阴敛汗，宁心安神。予酸枣仁汤加减：酸枣仁30g，知母lOg，茯苓12g，甘草6g，黄芪45g，党参30g．麦冬18g，生地18g，炙鳖甲12g(先煎)，煅龙牡各20g(先煎)，五味子lOg，桂枝3g．白芍12g。1剂／日，水煎分早、晚2次服，药用6剂后痊愈。

　　酸枣仁汤治疗眩晕

患者，男，48岁，头晕、头痛2年余，近日加重，伴有二目干涩，脉细数，血压165／105mmHg。心电图示：左室肥大，电轴左倾，临床诊断为原发性高血压，证属阴不敛阳，肝阳上亢，宜养血柔肝，滋阴潜阳。予酸枣仁汤化裁：酸枣仁30g，知母lOg，川芎15g，甘草6g，生熟地各20g，炙龟板20g(先煎)．石决明30g(先煎)，夏枯草20g，天麻12g，白芍30g，菊花30g，牛膝12g。每日l剂，水煎分早、晚2次口服。药进6剂后头晕头痛止，余症大减，血压降至正常范围，嘱其守上方继服6剂，以巩固疗效。随访1年未复发。

　　酸枣仁汤治疗癫狂

患者，女，2l岁，因精神受刺激过度，整日情志抑郁，悲伤无度，心烦不眠，入睡时常作噩梦，心惊胆怯，时而惊醒，醒后冷汗淋漓，近日病情加重，昼夜徘徊唠叨，无故哭泣，吵闹，躁动不宁。刻诊：表情淡漠，二目直视，舌红少津，脉弦细。证属思虑过度，悲伤至极，暗耗阴血，肝血不足，心失所养，神不守舍。宜补肝养血，安神定志。予酸枣仁汤加味：酸枣仁45g，茯苓(朱砂拌)30g，川芎10g，知母10g，甘草6g，珍珠母24g(先煎)，龙齿15g(先煎)，玳瑁10g(先煎)，远志12g，玄参20g，丹参15g，大枣7枚，淮小麦30g。每日l剂，水煎，分早、晚2次服，药进9剂痊愈。追访2年未复发。

　　酸枣仁汤治疗窦性心动过速

患者，女，34岁。2007年11月2日初诊。症见：倦怠无力，面色不华，舌质红少苔，脉细数。查体：神志清楚，甲状腺正常，T 36.5℃，P110次／分，R 22次／分，BPl20／90mm Hg，心率110次／分，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音，肺呼吸音正常，肝脾未触及，肾区无叩击痛，双下肢无水肿。肝功能及血清钾、钠、氯、钙均正常，T3、T4，心肌酶谱均正常，心脏及腹部超声未见异常。心电图示：窦性心动过速，属中医心悸。证为真阴不足，营血虚弱，心失濡养。治宜滋阴养血，安神定悸。方用酸枣仁汤加味：酸枣仁60g，茯苓(朱砂拌)30g．知母10g，川芎6g，甘草6g，黄芪30g，党参18g，生熟地各20g，麦冬30g，黄连6g，琥珀6g，生龙牡各30g(先煎)，龙齿12g(先煎)．每日1剂，水煎分早、晚2次服，服6剂后精神好转，症状减轻，心率90次／分。嘱患者守方继服6剂，复查：心率70次／分，心电图正常，诸症悉除。

　　讨论

酸枣仁汤有养心安神、清热除烦之功。方中酸枣仁入心、肝二经，平肝养血宁心，味酸敛阴止汗，补肝血，养心血；川芎辛温，芳香行气活血，通达肝气；茯苓补脾通阴，助枣仁安神；知母滋阴泻肾火，清热润燥除烦并缓川芎辛燥，为佐药：甘草和中缓急，且防川芎疏肝泻气。上述5例之病皆为肝血不足，血不养心，阴虚内热所致，亦是心肝二经病变，其病机大致相同．仅是病侯差异，故临床上凡符合肝血不足、心失所养之证，均可随用此方化裁医之。