天王补心丹加减治疗神经科、精神科杂病的医案

天王补心丹出自《摄生秘剖》由酸枣仁、柏子仁、麦冬、天冬、五味子、党参、当归、生地黄、玄参、丹参、茯苓、远志、桔梗组成，具有滋阴清热、养血安神之功效，主治阴虚火扰证［1］。西苑医院周绍华教授善用该方，因为抓住了心阴虚这一根本病机，根据异病同治的宗旨，辨病与辨证结合的原则，将原方适当加减治疗神经科、精神科及内科其他杂病，取得满意疗效。现举验案四则如下。

病例［1］ 患者，女，67岁。2012年6月1日初诊：女儿陪同来诊并诉说病情。患者因长期家庭琐事心情郁闷，睡眠差。举止反常，经常喃喃自语，与家人不能正常沟通，平时不愿吃凉食。 曾在北京安定医院诊断：精神分裂症，妄想状态。查体：脉沉细，舌红、苔薄黄。 中医诊断：癫病，分析长期思虑致心阴亏虚肝气郁结。治则：养心安神，解郁除烦。用天王补心丹加减。组方：柏子仁10 g，天冬12 g，麦冬12 g，当归12 g，党参15 g，丹参30 g，玄参10 g，远志6 g，茯神30 g，酸枣仁30 g，生地30 g，柴胡10 g，合欢花15 g，五味子6 g，珍珠粉1 g，代代花10 g，凌霄花10 g，莲子心5 g。2012年6月29日二诊：女儿诉服药半月后症状好转，但近1周又加重，较多重复刻板言语、心烦不安，时常自言自语，而所说的话家人也听不明白。在6月中旬经受刺激后患者又生气加重。临床诊断：脉沉细，舌苔黄，周老师分析患者心阴不足，合并肝郁气滞，日久化火生痰，加用疏风清热化痰类药物：胆南星10 g，石菖蒲 10 g，郁金10 g，法半夏15 g，香附10 g，白芍15 g，白术15 g，薄荷6 g，莲子心5 g。 2012年 7月13日三诊：心烦减轻，与家人沟通改善，睡眠时间及质量均有好转，仍有重复语言，诊查：舌红，舌苔正常，脉弦细。治则：养心安神，解郁除烦。用天王补心丹加凌霄花、代代花、菖蒲、胆南星、琥珀粉等，组方：柏子仁10 g，天冬12 g，麦冬12 g，当归12 g，党参15 g，丹参30 g，玄参10 g，远志6 g，茯神30 g，酸枣仁30 g，生地30 g，代代花10 g，五味子6 g，柴胡10 g，香附10 g，凌霄花10 g，石菖蒲10 g，30 g，胆南星10 g，琥珀粉1.5 g分冲。2012年7月20日四诊：症状减轻，舌红苔薄，不急躁但爱唠叨。加白梅花等疏肝理气，处方：北柴胡10 g，香附10 g，石菖蒲10 g，柏子仁10 g，麦冬12 g，凌霄花10 g，代代花10 g，茯神30 g，五味子6 g，太子参15 g，百合30 g，生地30 g，丹参30 g，合欢花15 g，灯芯草3 g，白梅花10 g，酸枣仁30 g，甘草10 g。2012年8月3日五诊：心烦，失眠等症状基本消失，但自言自语还未完全缓解，诊查：脉弦细，舌红，苔薄黄。给天王补心丹加化痰类药。组方：柏子仁12 g，生地30 g，元参10 g，五味子6 g，太子参12 g，丹参30 g，香附10 g，凌霄花10 g，代代花10 g，柴胡10 g，菖蒲10 g，竹茹10 g，枣仁20 g，胆南星10 g，远志6 g，炙甘草10 g。之后患者间断来诊，有时院外抄方，基本用天王补心丹加减，精神症状控制满意。一年后未见复诊。

按：癫病属于神志失常的疾病，皆因痰迷神窍，神机逆乱而致。以精神抑郁、表情淡漠、沉默痴呆、语无伦次、静而少动为主要表现。传统理论认为与火、痰有关，因七情伤损及心脾肝肾，导致脏腑功能失调或阴阳失于平衡，进而产生气滞痰结、火郁、血瘀等蒙蔽心窍而引起神志失常，分证论治，常分型如：痰气郁结、气虚痰结、心脾两虚等。传统中医认为，心主神明［2,3］。《素问?灵兰秘典论》中说：心者，君主之官也，神明出焉。《灵柩?本神》中说：“任物者谓之心”“心藏脉，脉舍神，心气虚则悲，实则笑不止”。《素问?六节藏象论》中说：“心者，生之本，神之变也”。周绍华教授认为，脏腑失调或痰火血瘀等最终引起心被蒙蔽，因此心在癫证中起决定作用。该患者因家事生气，气滞肝郁；另外，心悸失眠、精神恍惚，盖因心神失养，心血不足而心神不安，思虑劳神，暗耗心阴、耗伤阴液，加之郁闷不畅，则阴虚基础上夹热夹痰，阴虚则阳亢，虚热内生，五心烦热。大喜过度，耗伤心阴，心阴不足，虚火内扰、神气不宁，故见嬉笑不止，举止失常。《医学入门?心》说：“热则火炎，嬉笑而口糜”。 该类患者舌红苔薄黄，脉细数。方用天王补心丹加减治疗，加玫瑰花、代代花以解郁，加胆星、橘红以化痰，加柴胡、菊花以疏肝清热。

病例［2］ 患者，男，38岁。2012年6月15日初诊：本月有两次失去记忆，持续1 s走路时发作但并未摔倒，无抽搐（原先为癫痫大发作，1年中犯1次～2次，最近发作是春节时犯病，即4个月前），检查：舌红苔薄白。西医诊断：癫痫，失神发作，中医诊断：痫病。治则：养心安神，方用天王补心丹加减：柏子仁10 g，麦冬12 g，黑玄参12 g，北沙参10 g，生地30 g，当归12 g，党参12 g，五味子6 g，莲子心5 g，枣仁30 g，远志6 g，黄芩12 g，菖蒲15 g，郁金10 g，全蝎 3 g，天麻10 g，地龙10 g，丹参30 g，珍珠粉1 g分冲。2012年7月20日二诊：未再出现失去记忆，仅腿颤抖感，睡眠转好，梦减少。诊查：舌红苔薄白，脉弦。处方：去沙参、远志，加杜仲12 g，怀牛膝15 g，僵蚕10 g。之后病情一直平稳，未再发作癫痫，继续用天王补心丹加清热化痰类药，复诊数月，以天王补心丹为基本方，若舌苔黄加用橘红、法半夏、枳实、竹茹，若心烦郁闷加用柴胡解郁、莲子心。患者不愿服抗癫痫西药，即用天王补心丹为主的中草药汤剂控制了癫痫发作。直至2012年11月19日因加班两次，患者下午大发作2次。

按：《医碥》中说：痫者，发则昏不知人，摔倒无知，口噤牙紧，将醒时吐延沫，甚则手足抽搐，口眼相引。其中有一部分表现精神活动障碍，突然从工作或睡眠中站起徘徊或出走，在屋内走动，挪动东西。类似于西医中的精神运动发作类型。多有事后遗忘，部分患者有错觉。痫病的病机中医多认为风、火、气、痰，瘀蒙蔽心窍，壅塞经络，气机逆乱，痫病愈久，痰浊愈结愈深，痰浊不除，则痫病反复发作［4］。因此，痫病中医多从肝风内动，痰浊内聚入手治疗。本例周绍华教授从心治，考虑患者精神障碍、失眠、多梦、急躁易怒，舌红、苔薄白或薄黄，脉细弦。为心血不足，神不守舍，心阴虚亏。不能安守阳致阳元失守，出现发作。《证治准绳》中说：如惊者，安神丸以平之。指出痫病可以安神补心治法。周老师给以天王补心丹滋养心阴，安神养血清热。另加全蝎、蜈蚣、僵蚕等熄风止痉之品。对于部分精神运动性发作癫痫患者，从心论治取得良好效果。

病例［3］患者，女，31岁。2012年11月27日初诊：患者于2010年产后因受惊吓，并生气出现抑郁，焦虑症状，应用舍曲林治疗至今，因为失眠还间断用安定类催眠药。自2012年8月开始头晕，腿软，胸闷，容易紧张，总是放心不下，并出现了严重的失眠，入睡困难，易醒及多梦共存。另外，患者办事失去以往的果断，提心吊胆。容易被激惹，情绪也容易陷入极端，表现过度的恐慌和抑郁不舒。检查：脉沉细稍数，舌淡红，苔白。院外西医已明确诊断：焦虑状态。中医辨证：郁病。周老师认为,该患者因日久多虑，暗耗心阴，且气血运行迟滞，宜从心治。治则：养心安神，解郁除烦，用天王补心丹加减，处方：柏子仁10 g，天冬、麦冬各10 g，生地15 g，当归12 g，枣仁30 g，党参15 g，玄参10 g，五味子6 g，远志6 g，茯神30 g，凌霄花10 g，代代花10 g，柴胡10 g，香附10 g，龙齿30 g，紫石英30 g，浮小麦30 g，大枣10 g。2012年12月18日二诊：睡眠及情绪均明显好转，夜晚能入睡8 h，白天精神好，和家人交流较好。自诉一周前已经停用舍曲林，也未用安定类催眠剂，舌脉与前一致。处方：加柴胡10 g，莲子心5 g,去掉浮小麦、大枣。处方的变化是加强清心除烦。 2013年2月19日三诊：患者坚持服药，心情相对较好，但有时入睡困难，无口苦，耳鸣，有时燥热。检查：脉沉细数，舌尖红，苔薄黄。处方：加夜交藤30 g，合欢皮30 g，炒栀子10 g，石菖蒲10 g，去掉凌霄花、代代花、紫石英。之后患者只服中药，心情，睡眠保持较好，半年后失访。

按：心正常时，精神充沛，意识清楚，思维不乱；反之在心主神志的功能障碍时，则有心烦失眠，多梦健忘，心神不安等［5］。患者因长期思虑、惊恐等导致心阴亏乏，心失濡养；虚热扰心、心神不守，则心烦、失眠、多梦。悸烦不宁、失眠多梦为辨证要点。传统认为：情志所伤，肝气郁结，逐渐引起五脏气机不和，主要是肝、脾、心脏受累以及气血失调。《临证指南医案?郁》提出的治法有：疏肝理气、苦辛通降、平肝熄风、清心泻火、益气养阴等法。并指出“郁证全在病者能移情易性”。关于心受累的发病病机为：郁闷心情、紧张久之、伤心神、心阴亏虚，从而引起郁证。另外，心火亢盛也是致郁的原因。心阴虚的临床主证为：五心烦热、盗汗、口咽干燥、舌红少津。治则为滋阴养血，补心安神。周老师善用天王补心丹，方中生地滋阴养血，天冬、麦冬滋阴清热，柏子仁养心安神，当归补血润燥，党参补气，气旺则阴血滋生，五味子益气敛阴，茯神、远志养心安神，交通心肾，玄参滋阴降火，丹参清心活血，桔梗载药上行。另加香附、玫瑰花、凌霄花以疏肝解郁。且三药多走血分，理气而不伤阴，合上方共用，以滋阴养血，补心安神为主，兼可疏肝解郁，降火宁神、交通心肾［6，7］，阴虚夹热并用胆南星、栀子等，其立足点是“所以任物者心也”。因此，一部分广泛性焦虑的治疗需要养心阴、安心神。

病例［4］患者，女，85岁。2012年8月24日初诊：患者诉心慌、胸闷、憋气。心电图见频发三联律。查体：代脉，舌红苔少，右根部有剥脱。西医诊断：冠心病，心律不齐，三联律；中医诊断：心悸。治则：养心安神，佐以补肾填髓，处方：柏子仁15 g，天冬、麦冬各12 g，党参15 g，玄参10 g，五味子6 g，覆盆子10 g，枸杞子12 g，女贞子10 g，当归12 g，红花10 g，生地30 g，丹参15 g，炒枣仁30 g，夜交藤15 g，生黄芪15 g，茯神15 g。2012年11月23日二诊：心悸感减轻，近8 d出汗多（但双脚无汗）全身大关节窜疼，自诉脚心冒冷气，近2 d夜尿次数多，大便次数为2次(平素为日1次），但不稀。查心电图有房性早搏和室性早搏，5次/min～6次/min。周老师考虑年其老气血俱衰，加用补血活血及补气敛阴药物。处方：柏子仁10 g，天冬12 g，麦冬12 g，生地15 g，玄参10 g，丹参30 g，当归12 g，川芎10 g，阿胶10 g，三七粉3 g，五味子6 g，黄精30 g，炙黄芪30 g，桂枝6 g，赤芍10 g，炙甘草10 g，酸枣仁15 g，牡丹皮10 g，醋香附10 g，西洋参10 g。2012年12月25日三诊：患者诉夜里00:00以后易出汗，易心慌，白天心脏感觉无不适，常规心电图检查未发现心律不齐，仅有多导联ST段压低和T波低平。检查：舌红，苔薄白，无剥脱。脉诊：结脉。处方：生晒参10 g，天冬12 g，麦冬12 g，五味子6 g，炙黄芩30 g，丹参30 g，当归12 g，川芎10 g，桂枝10 g，片姜黄10 g，柏子仁10 g，赤芍10 g，三七粉3 g（冲服），降香10 g，生地30 g，阿胶10 g，合欢花15 g，玫瑰花10 g，酸枣仁30 g，代代花10 g，生姜3片（自备）。2013年1月18日四诊：无不适感。但心率快时排不出尿，另有全身大关节疼。检查：脉沉弦，无结代，舌稍红，苔薄白，无剥脱。加用搜风通经络药。处方：生晒参10 g，麦冬12 g，五味子6 g，炙黄芩30 g，丹参30 g，当归12 g，川芎10 g，赤芍10 g，三七粉3 g（冲服）、熟地15 g，阿胶10 g，桂枝10 g，寻骨风10 g，千年健10 g，老鹳草10 g，细辛3 g，柏子仁10 g，香附10 g，柴胡10 g，酸枣仁30 g。之后患者抄方继用天王补心丹，随证加减。随访1年，心律不齐很少发作，患者自觉良好。

按：因心主血脉，是指心有推动血液在脉中运行的作用。这里主要是心气的推动作用。所以心气的强弱，对主血脉及血液的运行有密切关系，同时也从脉搏上反映出来。若心气不足，推动无力，则血脉运行不畅，可见心悸、脉细无力，甚至节律不整，脉结代［5］。思虑过度或劳累过极，均可导致心阴虚，并出现心气虚、心血虚，因此出现心律不齐［8,9］。周绍华教授用天王补心丹基础上，合生脉饮或四物汤，因为辨证精准，临床上屡收良效。周老师还善用黄精平补阴阳，共补气血，伴惊恐不安者佐以紫石英、龙齿，伴气郁不畅者，佐以柴胡、香附等，抓住主证，不忘兼证，每收奇效。

参考文献：

［1］李志平.天王补心丹新用［J］.新中医,2008，40(9):94.

［2］田德禄.中医内科学［M］.北京：人民卫生出版社，2011：165171.

［3］徐雅，李澎涛，李卫红，等.再论“心主神明”与“脑主神明”［J］.中医杂志，2009，50（3）:268270.

［4］曹洪欣.中医基础理论［M］.北京：中国中医药出版社，2011：4244.

［5］印会河.中医学基础讲稿［M］.北京：人民卫生出版社，2009：3235.

［6］黄小容.天王补心丹加味治疗失眠为主焦虑症［J］.世界中医药，2012，7(6):521522.

［7］秦东平.天王补心丹加减治疗中风后焦虑症疗效观察［J］.河北中医，2010，32（8）：11611162.

［8］任仲军.天王补心丹加减治疗顽固性室性早搏［J］.陕西中医，2005，26（2）：115116.

［9］葛少勇.天王补心丹配合西药治疗心律失常35例［J］.陕西中医，2004，25（7）：589590.