十枣汤的临床应用，十枣汤方歌方解

十枣汤

出自《伤寒论》

【组成】芫花熬 甘遂 大戟　各等分

【用法】三味等分，各别捣为散。以水一升半，先煮大枣肥者十枚，取八合去滓，内药末。强人服一钱匕，羸人服半钱，温服之，平旦服。若下后病不除者，明日更服，加半钱，得快下利后，糜粥自养(现代用法：上3味等分为末，或装入胶囊，每服0.5～1g，每日1次，以大枣10枚煎汤送服，清晨空腹服。得快下利后，糜粥自养)。

【功用】攻遂水饮。

【主治】

1.悬饮。咳唾胸胁引痛，心下痞硬胀满，干呕短气，头痛目眩，或胸背掣痛不得息，舌苔滑，脉沉弦。

2.水肿。一身悉肿，尤以身半以下为重，腹胀喘满，二便不利。

【方歌】十枣逐水效堪夸， 大戟甘遂与芫花，悬饮内停胸胁痛，水肿腹胀用无差。

【方解】本方证因水饮壅盛于里，停于胸胁;或水饮泛溢肢体所致。水停胸胁，气机阻滞，故胸胁作痛;水饮上迫于肺，肺气不利，故咳唾引胸胁疼痛，甚或胸背掣痛不得息。饮为阴邪，随气流动，停留心下，气结于中，故心下痞硬胀满，干呕短气;饮邪上扰清阳，故头痛目眩。饮邪结聚，胸胁疼痛，故脉沉弦。水饮泛溢肢体，内聚脘腹，三焦水道受阻，故一身悉肿，腹胀喘满，二便不利。本方证为水饮壅盛之实证，治宜攻逐水饮，使水邪速溃下行。方中甘遂善行经隧水湿，是为君药。大戟善泄脏腑水湿，芫花善消胸胁伏饮痰癖，均为臣药。三药峻烈，各有专攻，合而用之，则经隧脏腑胸胁积水皆能攻逐，且逐水之力愈著。然三药峻猛有毒，易伤正气，故以大枣十枚为佐，煎汤送服，寓意有三：缓和诸药毒性;益气护胃，减少药后反应;培土制水，邪正兼顾。

【运用】

1.辨证要点：本方为泻下逐水的代表方，又是治疗悬饮及阳水实证的常用方。临床应用以咳唾胸胁引痛，或水肿腹胀，二便不利，脉沉弦为辨证要点。本方作用峻猛，只可暂用，不宜久服。用之如泻后精神胃纳俱好，而水饮未尽去者，可再投本方;如泻后精神疲乏，食欲减退，则宜暂停攻逐;如患者体虚邪实，又非攻不可者，可用本方与健脾补益剂交替使用，或先攻后补，或先补后攻。使用本方应注意四点：一是三药为散，大枣煎汤送服;二是于清晨空腹服用，从小量开始。以免量大下多伤正，如服后下少，明日加量;三是服药得快利后，宜食糜粥以保养脾胃;四是年老体弱者慎用，孕妇忌服。

2.现代运用：本方常用于渗出性胸膜炎、结核性胸膜炎、肝硬化、慢性肾炎所致的胸水、腹水或全身水肿，以及晚期血吸虫病所致的腹水等属于水饮内停里实证者。

【附方】

控涎丹(又名妙应丸、子龙丸。《三因极一病证方论》卷13)甘遂去心 紫大戟 白芥子各等分 上药为末，煮糊丸如梧桐子大，晒干。食后，临卧，淡姜汤或熟水下五七丸至十丸。如痰猛气实，加丸数不妨(现代用法：共为细末，水泛为丸，如绿豆大。每服1～3g，晨起以温开水送服)。功用：祛痰逐饮。主治：痰伏胸膈证。忽然胸背、颈项、胯隐痛不可忍，筋骨牵引钓痛，走易不定，或手足冷痹，或令头痛不可忍，或神志昏倦多睡，或饮食无味，痰唾稠粘，夜间喉中痰鸣，多流涎唾等证。现常用于治疗颈淋巴结核、淋巴腺炎、胸腔积液、腹水、精神病、关节痛及慢性支气管炎、哮喘等属痰涎水饮内停胸膈者。

本方与十枣汤均有攻逐水饮之功，用治水饮内停之证。但本方乃十枣汤中去芫花、大枣，加白芥子组成。白芥子辛温，善治皮里膜外、胸膈间之痰涎，与甘遂、大戟合用，则擅长于祛痰逐饮，且改丸剂应用，其力较缓，用治痰涎水饮停于胸膈，而见胸胁隐痛，舌苔粘腻，脉弦滑者;十枣汤则专以泻水逐饮为用，主治水饮停于胸腹，而见胸胁疼痛，舌苔白滑，脉沉弦，以及水肿腹胀实证。

【文献摘要】

　　1.原书主治

《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“太阳中风，下利、呕逆，表解者，乃可攻之。其人 　　汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。”

2.方论选录

李时珍《本草纲目》卷17：“十枣汤驱逐里邪，使水气自大小便而泄，乃《内经》所谓洁净府，去菀陈莝法也。......芫花、大戟、甘遂之性，逐水泄湿，能直达水饮窠囊隐僻之处，但可徐徐用之，取效甚捷，不可过剂，泄人真元也。陈言《三因方》以十枣汤药为末，用枣肉和丸，以治水气喘急浮肿之证，盖善变通者也。”

许宏《金镜内台方议》卷5：“下利呕逆者，里受邪也。若其人　　汗出，发作有时者，又不恶寒，此表邪已解，但里未和。若心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气者，非为结胸，乃伏饮所结于里也，若无表症，亦必烈駃之剂泄之乃已。故用芜花为君，破饮逐水，以甘遂、大戟为臣，佐之以大枣，以益脾而胜水，为使。”

　【临床报道】

十枣汤对各种疾病引起的胸水属水饮壅盛之实证者，常奏奇效。王氏以加味十枣汤(十枣汤加黄芪，各药等分，共研细末装胶囊，每粒为1.0g，每次服1～2粒，每3天服1次，晨起大枣10枚煎汤送服)治疗结核性胸膜炎胸腔积液38例，并设对照组30例。结果：两组差异有显著性意义，治疗组胸腔积液吸收优于对照组。[王彩琴，等.加味十枣汤治疗结核性胸膜炎胸腔积液38例。陕西中医 2001;22(4)：193]

【实验研究】

经口给家兔甘遂离体肠蠕动实验表明，甘遂能使肠管强烈收缩，有增强肠平滑肌张力及收缩频率的作用。经口给小鼠生甘遂或炙甘遂的乙醇浸膏，约半数小鼠呈现明显的泻下作用。甘遂还能增强小鼠肠内推进及推净速度。芫花中含有芫花素，能兴奋肠体，使肠蠕动增加，使肠平滑肌张力提高。大戟有效成分同样具有明显致泻作用。[李仪奎，等.中药药理学。中国中医药出版社　1992;86]另有实验表明：方中芫花有显著的利尿作用，可使大鼠尿量及排钠率显著增加，加大剂量时排钾亦增加，无论灌服或静脉注射，也无论对正常动物或对盐水负荷的动物，其利尿作用均很显著。大戟对盐水负荷动物也有显著利尿作用，但甘遂利尿作用则不显著。提示同为逐水药，但各自的特点和机制是不同的，合为全方后可能起到相辅相成的效果。为治疗胸腔积液、肝硬化腹水、肾炎水肿提供了部分实验药理学依据。[邓文龙.中医方剂的药理与应用。重庆出版社　1990;223]