清热剂的介绍、用法、注意事项

凡以清热药为主组成，具有清热、泻火、凉血、解毒等作用，用以治疗里热证的方剂，统称清热剂。本类方剂是根据《素问·至真要大论》“热者寒之”、“温者清之”的原则立法。属于“八法”中的“清法”。

温、热、火三者异名同性。温盛为热，热极为火，其区别只是程度不同。

里热证的成因不外内生与外感两端。外感六淫，皆可入里化热;五志过极，脏腑偏胜，亦可化火;内伤久病，阴液耗损，虚热乃生。

治疗里热证应当在清法的指导下辨证使用清热剂。因里热有在气分、血分、脏腑等的区别;有实热、虚热之分;有轻重缓急之殊，因此本章方剂按治法相应分为清气分热、清热凉血、清热解毒、清脏腑热、清虚热等五类。

清气分热剂，主治热在气分证。症见身热不恶寒，反恶热，多汗，口渴饮冷，舌红苔黄，脉数有力等。此时当用清热生津法治之，常用辛甘大寒的石膏与苦寒质润的知母为主组方。由于里热炽盛易伤津耗气，因此应在清泄里热的同时，适当配入养阴生津的药物，如天花粉、石斛、芦根等，或配入补气药，如人参、炙甘草等。若兼挟热结、肝风、湿郁等证，需与泻下、熄风、化湿诸法配合使用。代表方如白虎汤、竹叶石膏汤。

清营凉血剂，适用于邪热传营，或热入血分诸证。邪热传营见有身热夜甚，心烦不寐，时有谵语，斑疹隐隐，舌绛而干，脉数等;热入血分则见出血，发斑，昏狂，谵语，舌绛起刺，脉数等。其组方常用水牛角、生地等清营凉血药物为主。其中由于入营邪热由气分传来，故应采用“清营透热”之法，于清营的药物中适当配入具有宣通气机作用的银花、连翘、竹叶等以促进营分邪热透出气分而解。热入血分每多迫血妄行而致出血、发斑;而且络伤血溢每易留瘀，热与血结亦可成瘀，故当采用“凉血散血”之法，于凉血解毒药中配入具有活血作用的丹皮、赤芍等以促其瘀血消散，同时可使止血而不留瘀。代表方如清营汤、犀角地黄汤。

清热解毒剂，适用于温疫、温毒、火毒及疮疡疔毒等证。若温疫热毒充斥内外，症见大热渴饮，谵语神糊，吐衄发斑，舌绛，唇焦等症;温毒上攻头面，气血壅滞，症见头面红肿热痛，咽喉肿痛，舌苔黄燥等;三焦火毒炽盛，症见烦热，错语，吐衄发斑及外科的热毒痈疡等;热毒聚于胸膈，可见身热面赤，胸膈烦热，口舌生疮，便秘溲赤等证。由于热毒有轻重之异，其部位有上下内外之别，兼挟证亦有不同，故组成该类方剂应根据具体病情而定。临床常以黄芩、黄连、连翘、金银花、蒲公英、大青叶等清热解毒泻火药为主组方。若疫毒壅于上焦，攻冲头面，可在清热解毒药中配伍辛凉疏散之品，如薄荷、牛蒡子、僵蚕等;热毒壅聚上中二焦，兼见便秘溲赤者，可配大黄、芒硝等以导热下行;若热毒炽盛，充斥三焦，可以“三黄”、栀子之属，苦寒直折;热在气分配伍石膏、知母之属以清热泻火;若热毒深重，侵犯血分，可酌配生地、丹皮之属以凉血解毒;疮疡肿毒初起，热毒壅聚，气滞血瘀，当配伍理气活血，散结疏邪药以促其消散。代表方如黄连解毒汤、凉膈散、普济消毒饮、仙方活命饮。

清脏腑热剂，适用于邪热偏盛某一脏腑所产生的火热证候。由于一脏有一脏的生理、病理特点，一药有一药的性效归经，而且脏腑的经脉连属，相互关系，及有无兼挟，兼挟何邪等，亦各有不同，因此，组成本类方剂除按所治脏腑火热证候不同，分别使用不同的清热药外，还应根据各自的兼挟不同配伍适当药物。如心经热盛，用黄连、栀子、木通、莲子心等以泻火清心，肝胆实火，用龙胆草、夏枯草、青黛等以泻火清肝;肺中有热，用黄芩、桑白皮、石膏、知母等以清肺泻热;热在脾胃，用石膏、黄连等以清胃泻热;热在大肠，用白头翁、黄连、黄柏等以清肠解毒。如热盛伤阴，配生地、阿胶、麦冬、石斛等以养阴生津;壮火食气者，当配人参、黄芪、山药等以补气扶正;兼挟湿热，配泽泻、车前子、本通等以清利湿热;如有气滞血瘀，配当归、木香、槟榔等以行气和血;如火热内郁，根据“火郁发之”之理，配藿香、羌活、防风等以发散郁火;如恐寒凉伤阳，可配少许吴萸、肉桂等以为反佐。其代表方如导赤散、龙胆泻肝汤、泻白散、清胃散、芍药汤、白头翁汤。

清虚热剂，适用于阴虚发热证中以虚热内扰为主要病机者，气虚、阳虚、血虚所致发热，不属本类方剂的治疗范围，用时当注意鉴别。是证或因热病后期，热留阴分，阴液已伤所致，症见暮热早凉，舌红少苔;或由肝肾阴虚，虚火内扰，以致骨蒸潮热，盗汗面赤，久热不退之虚热证。由于此种虚热证有阴液耗伤与虚热内扰两个方面，尚有兼病兼证之别，故本类方剂常以滋阴清热的鳖甲、知母、生地与清透伏热的青蒿、秦艽、银柴胡等配合成方。若兼气虚者，常配黄芪、山药等以益气;兼血虚者，配当归、熟地等以补血;热甚者，佐以苦寒泻火之黄柏、黄芩等。代表方剂如青蒿鳖甲汤、清骨散、当归六黄汤。

　清热剂的应用原则，一般是在表证已解，热已入里，或里热已盛尚未结实的情况下使用。若邪热在表，应当解表;里热已成腑实，则宜攻下;表邪未解，热已入里，又宜表里双解。

应用清热剂须注意以下事项：一是要辨别里热所在部位。若热在气而治血，则必将引邪深入;若热在血而治气，则无济于事。此即叶天士所谓“前后不循缓急之法，虑其动手便错”之理。二是辨别热证真假，勿为假象迷惑，如为真寒假热，不可误用寒凉。三是辨别热证的虚实，要注意屡用清热泻火之剂而热仍不退者，即如王冰所说“寒之不寒，是无水也”。此时当改用甘寒滋阴壮水之法，使阴复则其热自退。四是权衡轻重，量证投药。热盛而药量太轻，无异于杯水车薪;热微而用量太重，势必热去寒生;对于平素阳气不足，脾胃虚弱，外感之邪虽已入里化热，亦应慎用，必要时配伍醒脾和胃之品，以免伤阳碍胃。五是对于热邪炽盛，服清凉剂入口即吐者，可于清凉剂中少佐温热药，或采用凉药热服法，此即《素问·五常政大论》所说“治热以寒，温而行之”的反佐法。