泻下剂

凡以泻下药为主组成，具有通导大便，排除胃肠积滞，荡涤实热，或攻逐水饮、寒积等作用，以治里实证的方剂，统称泻下剂。本章方剂是根据《素问·阴阳应象大论》“其下者，引而竭之;中满者，泻之于内”的理论而立法的。属于“八法”中的“下法”。

形成里实证的病因不一，有因热而结者，有因寒而结者，有因燥而结者，有因水而结者;人体体质有虚实之异，故治法、用药亦随之而不同。因热结者，宜寒下;因寒结者，宜温下;因燥结者，宜润下;因水结者，宜逐水;邪实而正虚者，又当攻补兼施。因而泻下剂相应地分为寒下、温下、润下、逐水和攻补兼施五类。

寒下剂，适用于里热积滞实证。症见大便秘结，腹部胀满疼痛，甚或潮热，苔黄厚，脉实等。常用寒下药如大黄、芒硝等为主组成方剂，由于实热积滞于肠胃，易致气机升降阻滞，甚则导致气滞血瘀，故常配伍行气与活血袪瘀药如厚朴、枳实、木香、桃仁、丹皮等。代表方如大承气汤、大黄牡丹汤。

温下剂适用于里寒积滞实证。其病机为寒邪与积滞互结于肠胃，以致冷积中阻。常见大便秘结，脘腹胀满，腹痛喜温，手足不温，甚或厥冷，脉沉紧等。寒邪非温不去，积滞非下不除，故常用泻下药大黄、巴豆等与温里药附子、干姜、细辛等配伍，变寒下药为温下之用，以达温散寒结，通下里实之功。若寒积兼有脾气不足者，宜适当配伍补气之品如人参、甘草等。代表方如大黄附子汤、温脾汤。

润下剂，适用于肠燥津亏，大便秘结证。其病机为邪热伤津或素体火盛，胃肠干燥，热结阴亏;或肾虚气弱，关门不利，津液不布;或病后虚损，阴津不足，以致肠道传化无力，大便燥结。临床表现可见大便干结，面赤身热，小便短赤，舌苔黄燥，脉滑实;或大便秘结，小便清长，面色青白，腰膝酸软，手足不温，舌淡苔白，脉迟。前者属肠胃燥热之“热秘”，常用润下药如麻子仁、杏仁、郁李仁之类，适当配伍寒下药如大黄、芒硝以及滋阴养血药如白芍、当归等组成方剂。后者为肾气虚弱之“虚秘”，常用温肾益精，养血润肠药如肉苁蓉、牛膝、当归之类为主，配伍升清降浊之品如升麻、枳壳、泽泻等组成方剂。润下剂的代表方如麻子仁丸、济川煎。

逐水剂，适用于水饮壅盛于里的实证。常见胸胁引痛或水肿腹胀，二便不利，脉实有力等症。此时非一般淡渗利湿治法所能胜任，只宜峻下逐水，使体内积水通过大小便排出，以达消除积水肿胀之目的。常用大戟、芫花、甘遂、牵牛子等峻下逐水药为主组成方剂。因此类药物药力峻猛，有一定的毒性，故常须配伍养胃扶正之品如大枣等。代表方如十枣汤。

攻补兼施剂，适用于里实正虚之大便秘结证。多由素体虚弱，积滞内停;或阳明腑实失治、误治，以致燥实不通而气阴大伤，津液将竭而成邪实正虚。常以脘腹胀满，大便秘结兼气血、阴津不足为主要表现。若不攻则里实不去，只下则正气更伤;不补则正虚无救，纯补则里实愈坚。故唯有攻补兼施，邪正兼顾，方可两全。常用大黄、芒硝等攻下药与人参、当归、生地、玄参、麦冬等补益药配伍组成方剂。代表方如黄龙汤。

泻下剂是为里实证而设，使用时必待表证已解，里实已成。若表证未解，里实虽成，不可纯用泻下剂，以防表邪随下法内陷而变生他证;应权衡表证与里实证之轻重缓急，或先解表后攻里，或表里双解，方能切合病情。若兼瘀血、虫积、痰浊，则宜配合活血袪瘀、驱虫、化痰等法。对年老体弱、孕妇、产后或正值经期、病后伤津或亡血者，均应慎用或禁用泻下剂，必要宜配伍补益扶正之品，即攻邪不忘扶正之意。泻下剂大都易伤胃气，使用时应得效即止，慎勿过剂。同时，服药期间应注意调理饮食，少食或忌食油腻或不易消化的食物，以免重伤胃气。