十全大补汤组成，主治，方解，医案

[方剂组成]人参（党参）、白术、茯苓、熟地（黄酒拌）、当归（酒拌）、白芍各三钱，川芎二钱，炙甘草钱半，肉桂三钱、黄芪三钱，生姜三片，大枣二枚。水煎服。

[主治]治气血虚弱，兼肾阳虚寒者，而见恶寒发热，自汗盗汗，肢体困倦，眩晕惊悸，晡热作渴，遗精白浊，二便见血，小便短少，便泄闭结，喘咳下坠等症。

[证侯分析]气属阳，血属阴。肾为先天之本，脾为后天之本。后天之气得先天之气，则生生而不息；先天之气得后天之气，始化化而不穷也。若夫起居不慎则伤肾，肾伤则先天之气虚；饮食不节则伤脾，脾伤则后天之气虚矣。

脾肾元气不足，脏腑功能衰退，故见肢体困倦；卫气虚弱不能固密肌表，则恶寒自汗；气虚不能上荣头目，故头晕目眩；肺胃之气上逆则喘咳；气虚则血亦虚，阴血亏虚，不能养心，则心神不宁，故见晡热盗汗，惊悸不安；津液亏虚，肠失濡润，故便泄闭结，小便短少；脾不统血，则二便见红；脾虚及肾，或肾元本虚，精关不固则遗精白浊。血虚则气无所附，引起虚阳亢奋而见脾虚发热，阴火为病，肾阳不足，龙火飞腾，故治以十全大补汤，气血双补而温肾引火归原，即所谓阴虚无骤补之法，计在培阴以藏阳；血脱有生血之机，必先补气。有曰：有时补脾即所以补肾，有时补肾即所以治脾，有时必须脾肾同治而未可偏执“补脾不如补肾"或“补肾不如补脾”之说。本方阴阳两补，先后天兼顾，治气血两虚而偏于阳虚有寒者。

[方解]治气虚以四君，治血虚以四物，气血俱虚者以八珍，更加黄芪、肉桂则名十全大补汤，乃治气血虚弱而兼阳虚有寒者，或谓阴阳两补而偏阳虚之剂。若方中加附子与肉桂相伍，回阳救逆，引阳归舍，用治气血虚弱，虚寒在于内，格阳、戴阳在于外之真寒假热证，尤合章法。若十全大补汤去川芎，加陈皮、远志、五味、姜、枣，名人参养荣汤，较之十全相似，又兼具宁心安神之效。

在应用以上方剂时，若因阴火炽甚，以致伤阴，应酌加柔润养阴之品，如生脉散之类，否则过服柔润阴药，以抑脾气，必使脾之虚陷益甚。或因脾气虚甚，以至阳虚，而应在甘温剂中酌加刚燥助阳之品，必须适可而止，不能过多服用。如十全大补汤再加附子即是。否则过服刚燥阳药，以劫心血，必使心之阴火愈炽。若因中气虚寒，得冷即泻，而浮火在上者，应用补中益气汤则应删去升麻、柴胡，以防升散，稍加肉桂、炮姜，即所以温中补虚，亦可摄纳虚火，乃补中益气之变法。正如柯韵伯所云：“（补中益气汤）是方也，用以补脾，使地道卑而上行，亦可以补心、肺。损其肺者，益其气；损其心者，调其营卫也。亦可以补肝木，郁则达之也。惟不宜于肾，阴虚于下者不宜升，阳虚于下者更不宜升也。”陆丽京更说：“此为清阳下陷者言之，非为下虚而清阳不升者言之也。倘人之两尺虚微者，或是肾中水竭，或是命门火衰。”阴薄于下，阳浮于上，则不可妄与升举，若再一升提，则如大木将摇而拔其本也。

　　医案：内虚寒盛、格阳于外

立斋又治府库王以道。元气素弱，复以考试积劳，于冬月大发热，泪出随凝，目赤露胸，气息沉沉欲绝，脉洪大鼓于指，按之如无，舌干如刺。此内真寒而外假热也。令服十全大补汤。嘱曰：服此汤其脉当收敛为善。少顷熟睡，觉而恶寒增衣，脉顿微细如丝。此虚寒之真象也。以人参一两，熟附三钱，水煎顿服而安。夜间脉复脱，乃以参二两，熟附五钱，仍愈。后以大剂参、术、归身、炙草等药，调理而愈。（《古今医案按》）

按：此元气本弱，复以考试积劳，伤其心脾，内为虚寒，外见假热，故为格阳之证。壮热露胸，目赤泪凝，舌干如刺，似火热之象，但气息沉沉欲绝，则是虚象，切其脉洪大鼓指，按之如无，便可决为内有虚寒。虚寒盛于内，是病之本；阳格于外，是病之标。故为标热本寒、真寒假热。方用十全大补汤补益气血，温阳以胜虚寒，引火以归其原。继因虚寒显露，而用大剂参附，温肾补元气，回阳乃愈。终以甘温之剂，调理而安。治本病抓住“虚寒”二字，便是抓住了本质，所以向愈。可见治病必求其本的重要性。

　　医案：肾虚戴阳

朱湘波母病，热证，痰盛喘急，烦躁口渴，喉中如烟火上攻，两唇焦裂，足心如烙，小便频数。董安于拟用十全大补煎送八味丸。朱以时方盛暑，又系火证，不敢服，招杨商之。切其脉洪大而数无伦，按之虚软，面色游红，舌上生刺，且敛束如荔枝。曰：此肾虚，火不归经，脉从而病反者也，当舍时舍症，从脉以治之。方用八味饮合生脉散，倍加参、地、附子。朱见方论与董合，乃出所拟方示杨。杨曰：天热证热，非有灼见，何敢用此，无庸疑也。乃浓煎探冷与饮而愈。（《续名医类案》）

按：此因夏日伤寒，肾虚戴阳证。时方盛暑，若是阳暑当见身热头痛，烦躁大渴，大汗，脉洪滑，喜冷水，大便干结，小便痛赤之类。此则虽烦躁，口渴，脉见洪大而数无伦，重按则虚软，且足心如烙，小便频数，咽唇口舌皆见津亏阴虚等象。此脾胃气虚，元阳不足，假火之证。故有面色游红等阴盛格阳于上之征。治宜温药以救其内，若用寒凉解暑等剂，再伐阳气，其危立至。劳倦伤脾，暑热伤气，此本内伤大虚之候。天热证热，董拟十全大补煎送八味丸，调补阴阳气血，主温肾回阳，杨用八味饮合生脉散倍加参、地、附子，甘温甘凉，方补气液，两顾阴阳，意在温肾回阳。乃所见略同，皆为殚精熟虑、辨证入微之能手。

　　医案：无火、格阳

一人年六十，痢后入房，精滑白遗，二日方止。又房劳，感寒怒气，遂发寒热，右胁痛连心胸，腹痞，自汗、盗汗如雨，四肢厥冷，睡中惊悸，或觉上升如浮，或觉下陷如堕，遂致废寝，或用补药二剂益甚。脉浮大洪数，按之微细，此属无火虚热，急与十全大补加山药、山萸、丹皮、附子一剂，诸证顿愈。（《名医类案》）

按：此案曰属“无火虚热”，即是元阳衰、阴不足，故为无火阳衰，虚寒格阳之证。湿热伤脾，中气已虚，房劳伤损，元阳又亏，感寒怒气，诸证而起。脾因湿热所伤，肾因房劳所损，正气不足，水亏木燥，肝失所养，而复感寒怒气，遂发寒热；气以怒伤，木郁无伸则胁痛连胸，木克脾土则腹为之痞；肾水亏则心肾不交，而神色败，血不养心，神无所藏，故有不眠、惊悸、恍惚等症；病从元气大虚，故寒热不退；阴阳两虚，元阳衰竭，火不归原，故有自汗、盗汗如雨，发热之象；阳不温暖于四肢，故见厥冷。然用补剂益甚者，并非大谬，但得着眼于脉浮大洪数，按之则微细，其本在于元阳之大虚。盖“阴阳俱虚者，阳为生气之本”，必以阳中求阴，乃得温肾而愈。故方用十全加山药、山茱萸、牡丹皮、附子，尤附桂相伍而用，于气血两补，阴阳兼顾之中，乃是取方用药之妙处，故一剂而诸证顿失。

　　医案：阴盛格阳

杨乖六族弟，患热证六七日不解，口渴便秘，发狂逾墙上屋，赤身驰骋，谵妄骂詈，不避亲疏，覆盖尽去，不欲近衣，如是者五日……杨视之良久，见其面若无神，两目瞪视，其言动甚，壮劲有力，意以为胃中热甚，上乘于心，心为热冒，故神昏而狂言耳。不然何口渴、便秘？白虎、凉膈等证悉具耶。及诊其脉，豁大无伦，重按则空，验其舌黄上加黑，而滋润不燥，乃知其证由阴盛于内，逼阳于外，虽壮劲有力，乃外假热内真寒也。其阳气大亏，神不守舍，元神飞越……遂以养荣汤加附子，倍枣仁、五味、白芍，浓煎与之。一剂狂妄悉除，神疲力倦，熟睡周时方寤，渴止食进，而便通矣。继用补中益气加白芍、五味而痊。（《续名医类案》，引后略作删节）

　　医案：假火

朱氏媪患热证，痞闷眼赤羞明，遍身疮肿，大便燥结，小水痛涩，闻声则惕然而惊，医与解毒清火导赤十余剂，火益甚，不食不眠。脉之，浮分鼓指，沉则缓大，两关洪软而迟。知其外症悉假火也，与参附养荣汤，不敢服。杨曰：此证本为忧虑所伤，致三阴亏损，又为寒凉所迫，致虚火游行，冲于上则两目赤涩，流于下则二便艰难，乘于外则遍身疮肿，寒于中则胸膈痞闷。故其标则似实热，其本则甚虚寒也。若果系实热，何以闻响则惊，寒凉频进，而反甚耶。药下咽，即卧至五更，大叫饿甚，自寅及已，连进粥三次，大便润而小便长，诸症悉退。原方去附子，十余剂全瘳。（《续名医类案》）

按：上二案，男病阴盛格阳，女病假火之证，皆为真寒假热。男病热证见口渴、便秘、发狂、谵妄等一派似属内为热甚之状，但及诊其脉则豁大无伦，重按则空，舌黄黑而滋润不燥，便决为阴盛于内，逼阳于外证；女病热证，见两目赤涩、二便艰难、遍身疮肿等一派似属三焦火毒之象，但及诊其脉则浮取鼓指，沉则缓大，两关洪软而迟，胸膈痞闷，闻鸣则惊，得凉反甚，便诊为内寒外热假火证。男病之本，在于气血不足，阳气大亏，而神气外浮，格阳于外；女病之本，因于忧虑所伤，三阴亏损，气血不足而虚火浮游，假火为证。虽病情有别而病本则同，故皆用养荣汤加附子等，以温寒回阳，补气养血，便能转旋造化。然阳可引而归之，气可招而至之，血虽易亏而难成，也即容易恢复矣。总之，古人治虚虽属阳虚，亦必补阳以配阴，阴虚之病亦须补阴以配阳。所谓坎水离火，相互交济，阴不能孤生，阳不能独长，亦即“阴生阳长，阴平阴秘，精神乃治”之意也。故为医者，治病必先审阴阳，为辨证论治之指南。

——本文摘自《寒热真假辨证一百案》