【组成】独活9g 桑寄生 杜仲 牛膝 细辛 秦艽 茯苓 肉桂心 防风 川芎 人参 甘草 当归 芍药 干地黄各6g

【主治】痹证日久，肝肾不足，气血两虚证。腰膝冷痛酸软，腿足屈伸不利，或麻木不仁，畏寒喜温，心悸气短，舌淡苔白，脉细弱。

【病案】周某某，男，38岁，农民。腰痛3年，有外伤史，疼痛性质多为胀痛、酸痛，弯腰或负重则疼痛加重，与气候变化有关。1994年9月17日初诊，诊时脉弦而沉，舌象正常，一般情况尚可。X片示：第3、4、5腰椎骨质增生。辨证为腰痛病（风寒湿留滞经络，兼有肾虚、瘀阻）。药用“独活寄生汤”加减：独活10g，寄生10g，秦艽15g，防风10g，细辛3g，肉桂3g，杜仲10g，怀牛膝20g，白芍10g，当归10g，熟地10g，党参10g，茯苓10g，乌梢蛇10g，土鳖10g，甘草5g，5剂。患者服下第1剂两煎后，腰部有沉重感；服完第2剂后，腰部承受不住上身的重量，全身像散了架似的，腰椎骨像杂技演员头上顶着几十个碗一样，稍一动，全身就要垮下来。只能躺在床上，翻身、进餐需妻子帮助，但不呕、不泻。邻居一老人见状说：可能是药力发作，赶动了风气引起，加之患者从经济上考虑，舍不得丢弃余下的3剂，仍坚持服完5剂。服药后，其腰痛和不良反应竟完全消失。至今已2月余，天气虽转寒冷，亦未复发。 （摘自《江西中医药》）

【分析】本案患者有腰痛外伤病史，当考虑有瘀血内停，气机受阻表现（“腰痛”固定，“胀痛”），而“弯腰或负重则疼痛加重”，则能说明病变处血瘀气滞较甚。又疼痛“与气候变化有关”，明示患者病证形成可能与外感六淫密切相关。《诸病源候论》云：“痹者，风寒湿三气杂至，合而成痹。其状肌肉顽厚，或疼痛。”参照舌、脉，可以断定风寒湿留滞经络应是患者腰痛经久不愈的重要因素。血瘀气滞疼痛似不应有“酸痛”之感？腰为肾之府，肾主骨，肝主筋，诊得“脉弦而沉”，可考虑是肝肾不足之征。

病程已达3年，而患者在此期间是否已接受过其他治疗？因本案叙述较简，未曾可知。从整案治疗过程看，理应有气血亏虚之象。综前所述，本案腰痛应辨为风寒湿痹阻腰部日久，因外伤致血瘀气滞而加重，同时伴见肝肾不足，气血亏虚之证。所以，作者断为慢性风湿性腰痛病，方选独活寄生汤加减施治，甚为精确。

但是，为何患者在服用本方后会引起强烈不良反应呢？本案用药仅于原方中去川芎1味，加乌梢蛇、土鳖虫2味，好象不应如此？加乌梢蛇、土鳖虫两味虫类药，希冀加强强力通络之效，从而快速止痛，消除患者疾苦；去川芎，似与前述病机不符，不知何意？患者服药1剂后“腰部有沉重感”，并无其他不适，表明药效已发挥至病所，药证相符。“服完第2剂后，腰部承受不住上身的重量，全身像散了架似的，腰椎骨像杂技演员头上顶着几十个碗一样，稍一动，全身就要垮下来”，反证本方药力强劲，方中虽有补肝肾，益气血之药物，但全方仍以祛风寒湿邪及祛瘀药物为主，可理解为药进效显，邪暂受压制，并呈渐散之态，但患者局部之正气尚未恢复过来。腰为体之纽带，有支撑上身之功，因虚无力则不能立，故“只能躺在床上”。患者虽卧于床不能起立，但仍能“翻身、进餐”，且没有出现呕吐、腹泻等现象，即药虽峻猛，却未致于损伤其脾胃功能。通过进餐，不断补充饮食精微而助长正气，再加之坚持服完余下3剂继续祛邪、扶正，使得正气渐盛而邪气退却，故“腰痛和不良反应竟完全消失”。“正气存内，邪不可干”，故“至今已2月余，天气虽转寒冷，亦未复发”。本案治疗经过提示我们临证时即使是方证相符，也必须注意认真考察患者的正气伤损情况。如若不是案中患者自身脾胃功能尚健，不免犯“虚虚”之误矣！

——本文摘自《方剂学案例分析》

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